Диссертация (1174253), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Из-за мало- или бессимптомного течения АГ напротяжении длительного периода времени до развития осложнений, эффекттерапии, как правило, субъективно пациентом не ощущается, и убедить пациентапожизненно принимать ЛП бывает достаточно сложно.В мировой литературе существует несколько терминов, определяющихстепень следования пациентов назначенной терапии, включая такие понятия как«приверженность» (adherence), «комплаентность» (compliance) и «непрерывностьлечения» (persistence).
R. Haynes и соавт. в 1979 году определил compliance каксоответствие поведения пациента (в отношении приёма ЛП, соблюдениядиетических рекомендаций или изменений образа жизни) оказанию медицинскойпомощи или рекомендациям [90].Эксперты Всемирной организации здравоохранения с учётом определенияR. Haynes в докладе "Приверженность длительной терапии, доказательстводейственности", опубликованном в 2003 г.
[134], рассматривают этот процесс как«степень соответствия поведения пациента рекомендациям врача в отношении102регулярности приема препарата, его дозы и интервала между приемами, аповышениеэффективностимероприятий,направленныхнаулучшениеприверженности лечению, может иметь гораздо большее влияние на здоровьенаселения,чемусовершенствованиекаких-либоотдельныхмедицинскихпроцедур».Недостаточный контроль уровня АД на фоне высокой распространённостиАГ является серьёзной современной проблемой и, нередко, результатомнедостаточной приверженности лечению, которая выявляется практически укаждого второго пациента.
Следует отметить, что в клинических исследованияхприверженность антигипертензивному лечению, как правило, выше, чем врутинной клинической практике. Существуют данные, согласно которымприверженность лечению диуретиками и бета-адреноблокаторами ниже, чемблокаторами РААС [100]. Следовательно, длительная приверженность лечению,особенно у пациентов, получающих терапию в амбулаторных условиях, можетзависеть и от класса антигипертензивного ЛП.Целью ретроспективого анализа, проведённого S.
Baggarly и соавт. [57]явилась оценка степени удержания на комбинированной антигипертензивнойтерапии (диуретики, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, БРАII, БМКК) 4544пациентов(66%женщин)свпервыедиагностированнойартериальнойгипертензией. Удержание на терапии (продолжительность времени, в течениекоторого пациент продолжает принимать препарат) и расчётный процент времениприёма препаратов пациентом оценивали на протяжении 6 и 12 месяцев. Исходно33% пациентов получали монотерапию, 11% - 2 и более лекарственныхпрепаратов (ЛП), 8% - фиксированные комбинации ЛП, 48% - не лечились.Спустя год 62% пациентов не принимали ЛП.
Удержание на терапии колебаласьот 26% до 42% к 6-му месяцу и от 14 до 28% - к 12-му месяцу лечения. Пропорциялиц, приверженных лечению (расчётный показатель 80% и выше), колебалась от43% до 60% к 6-му месяцу лечения и от 25% до 42% - к 12-му месяцу лечения.Интересно, что полученные в данном исследовании данные соответствуютрезультатам В. Bloom [61], которые ещё в 1998 году свидетельствовали о103приверженности терапии практически половины пациентов с АГ. Помимо этого,среди пациентов, которые лечились, половина прекратила лечение уже через год.Эти результаты и данные других исследователей иллюстрируют необходимостьусилениямерпоповышениюприверженностилечениюзасчёткакобразовательных мероприятий, направленных на повышение информированностипациентов о необходимости лечения, так и более широкого применения как ЛП сдлительным периодом полувыведения, так и их фиксированных комбинаций, вкоторых рациональный подбор компонентов создает предпосылки для назначенияпрепарата один раз в сутки, что имеет принципиальное значение для повышенияприверженности лечению.В нашем исследовании проводилась оценка приверженности лечениюмужчин и женщин с помощью простого и доступного опросника Мориски-Грина,который был разработан для выявления проблем и оценки барьеров на пути ксоблюдениюрекомендацийврача.Данныйтестиспользуетсякакдиагностический инструмент оценки отношения пациента к лечению и рядаповеденческих факторов.Одной из находок проведённого выше исследования явилось то, чтоисходно более низкую приверженность лечению имели мужчины (40,4%), но неженщины (52,5%) в возрастной группе 50-65 лет с АГ высокого сердечнососудистого риска.
Помимо этого, среди мужчин 28,8% имели наименьший баллприверженности лечению по шкале Мориски-Грин. Среди женщин такойтенденции обнаружено не было.Полученныенамиданныесогласуютсяссуществующими,свидетельствующими о приверженности антигипертензивной терапии 45,2%пациентов с АГ и 31,2% пациентов с АГ и мультиморбидностью.
Достаточновысокая пропорция пациентов (83,7%) с неконтролируемой АГ также непривержена рекомендуемому лечению. Риск неприверженности лечению в 1,3раза был выше у мужчин, но не у женщин. Эти данные были получены по даннымсистематического мета-анализа данных 28 исследований из 15 стран с участием13866 пациентов, посвящённых изучению приверженности лечению при АГ [54].104Пациенты мужского пола с АГ, принимавшие участие в нашемисследованиииисходноприверженныелечениюдвухкомпонентнойфиксированной комбинацией антигипертензивных ЛП, были старше (р=0,029) ирегулярно принимали препарат утром строго в одно и то же время, чем неприверженные лечению (р<0,001). Приверженные исходно лечению женщиныимели более длительный анамнез АГ, низкий ИМТ (р=0,017) и у них чащевстречался сахарный диабет (р=0,045) по сравнению с не приверженнымилечению женщинами.Регрессионныйанализподтвердил,чтонезависимымфактором,определяющим высокую приверженность лечению у мужчин, является болеестарший возраст (ОШ 1,18, р=0,034), у женщин – сахарный диабет (ОШ 5,9,р=0,024).Возможно, это объясняется более тяжёлым клиническим состоянием споследующим более интенсивным наблюдением со стороны врачей и такназываемым «парадоксом сопутствующих заболеваний», когда пациенту ссопутствующими заболеваниями и факторами риска уделяется больше вниманияуже на начальном этапе их появления, что влияет на течение заболевания иприверженность лечению.В процессе постоянного наблюдения за пациентами было отмеченоулучшение приверженности лечению как у мужчин (p<0,001), так и у женщин(p<0,001), несмотря на то, что исходно приверженность была выше среди женщин(30%), но не среди мужчин (21,1%).Спустя 3 месяца от начала приёма фиксированной трёхкомпонентнойантигипертензивной терапии приверженность пациентов с АГ 2-3 степени ивысоким/очень высоким ССР с помощью подсчета принятых таблеток наамбулаторном визите составила 90,2±20,4%: у мужчин 84,9±25,1% и болеевысокая - у женщин (97,1±7,9%), р=0,004.
Кроме того, высокая приверженностьлечению трёхкомпонентной фиксированной комбинацией ЛП спустя 3 месяцасогласно опроснику Мориски-Грина была отмечена у 61,5% мужчин и у 87,5%женщин.105По результатам нашего исследования в целом по группе отмеченоулучшение приверженности лечению у лиц женского пола в 4,8 раза (ОШ 4,8,р=0,008) и более старшего возраста (от 60 до 65 лет) - на 13% (ОШ 1,13, р=0,041),что позволило выделить группу риска низкой приверженности лечению у лиц сАГ 2-3 степени и высоким/очень высоким ССР – пациентов мужского пола и лицболее молодого возраста (от 50 до 59 лет).Согласно данным исследования С.Ю.
Марцевича и соавт., 55,4% пациентовАГ высокого ССР не привержены медикаментозному лечению, при этом чаще непривержены рекомендациям врача были мужчины, но не женщины (р=0,012).Однако авторы отметили, что в процессе пристального наблюдения запациентами этот разрыв нивелировался [33].Более высокая приверженность женщин лечению возможно объясняется ихбольшей вовлечённостью в процесс общения с врачом, взаимодействия ссиcтемой здравоохранения, что было показано, к примеру, бразильскимиисследователями [126].В исследовании M.
Qvarnström и соавт. пациенты мужского пола чаще, чемлица женского пола, прекращали приём или меняли классы антигипертензивныхпрепаратов. Авторы объяснили этот феномен тем, что женщины, из-за болеечастых побочных эффектов от медикаментозного лечения, чаще обращаются запервичнойпомощью,и,следовательно,своевременнополучаликвалифицированную коррекцию терапии, что предотвращало беспорядочнуюсмену ЛП [125].Высокая приверженность приёму фиксированной комбинации амлодипина5 мг/ индапамида 1,25 мг/периндоприл 4 мг в течение первых 4-хнедель позволила достичь целевого уровня АД 57,6% пациентам с АГ. Возраст60-65 лет (ОШ 1,11), АГ 2 степени (ОШ 6,71) и длительный анамнез АГ (ОШ1,24), оказались ассоциируемыми с приверженностью дозе 5мг/1,25мг/4мгфиксированной трёхкомпонентной комбинации с последующим достижениемцелевого уровня АД в целом по группе.106Для достижения целевого уровня АД 39,1% пациентам потребовалосьувеличение дозы фиксированной комбинации.Факторами, влияющими на повышение приверженности увеличеннойдозировке фиксированной трёхкомпонентной комбинации с последующимдостижением целевого уровня АД оказались АГ 3 степени (ОШ 5,64), наличиеметаболического синдрома (ОШ 6,11), высокий уровень ЛПНП (ОШ 2,23).Согласно нашим результатам пациенты мужского пола в возрасте 60-65 лет(ОШ 10,00) с длительным анамнезом АГ (ОШ 1,29) и женского пола сдислипидемией (ОШ 4,0) оказались более привержены антигипертензивнойтерапии, поэтому эффект достижения целевого уровня АД отмечен на болеенизкой дозе ЛП у 57,7% мужчин и у 57,5% женщин.Наличие метаболического синдрома (ОШ 11,7), исходно высокого уровняглюкозы (ОШ 2,58), суточных показателей САД (ОШ 1,18) и ДАД (ОШ 2,06) упациентов мужского пола и высокий уровень ЛПНП (ОШ 3,99) и суточного ДАД(ОШ 5,11) – у пациентов женского пола определили приверженность увеличеннойдозировке комбинации антигипертензивных ЛП, что свидетельствует о вкладеметаболических факторов в процесс повышения приверженности лечению.Формированиеприверженностилечениюявляетсясложнымимультифакторным процессом, требующим усилий как со стороны лечащего врача,так и пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
