Диссертация (1174253), страница 15
Текст из файла (страница 15)
По результатам нашего исследования уже наследующем визите через 1 месяц после назначения терапии 53 из 92 (57,6%)пациентов высокого/очень высокого ССР достигли целевого уровня АД. Важноотметить, что достижение целевого уровня АД было одинаковым как средипациентов мужского пола (57,7%), так и женского пола (57,5%), р=0,846.На фоне терапии фиксированной комбинацией антигипертензивныхпрепаратов наблюдалось статистически значимое снижение уровня САД на 40 ммрт.
ст., ДАД — на 20,6 мм рт. ст. Целевые значения офисного уровня АД к концу12-ти недельного периода лечения были достигнуты у 89 из 92 (96,7%) пациентов:у всех женщин и у 94,2% мужчин.Ещё в 2009 году результаты мета-анализа более 40 исследований,представленные D. Wald и соавт., показали превосходство комбинации двухлюбых антигипертензивных ЛП над увеличением дозы одного ЛП в отношении96снижения уровня АД [150]. Сравнивая эффективность фиксированной исвободной комбинированной терапии, M.
Bronsert с соавт. также показали болеевыраженныйантигипертензивныйэффектприприёмефиксированнойкомбинации в плане снижения САД (–5,3 мм рт. ст.; 95% ДИ от –6,5 до –4,1) иДАД (–4,1 мм рт. ст. 95% ДИ: от–4,8 до –3,4), по сравнению со свободнойкомбинацией препаратов [63], что наблюдалось и в нашем исследовании, как умужчин, так и у женщин.Применениетройнойфиксированнойкомбинацииспособствовалоснижению у мужчин и женщин суточного, дневного, ночного уровня САД и ДАД.У мужчин снизилась величина утреннего подъема САД и ДАД, скоростьутреннего подъема САД, индекс времени САД и ДАД.
У женщин - величинаутреннего подъема САД, скорость утреннего подъема САД и ДАД, индексвремени САД и ДАД. Обращает на себя внимание снижение ночного АД, какболее точного предиктора неблагоприятного прогноза, чем дневного АД [118] каку мужчин, так и у женщин с АГ высокого и очень высокого риска. Наши данныесогласуются с данными других исследований, в которых показана эффективностьфиксированных комбинаций антигипертензивных ЛП у лиц с сочетаннойсопутствующей патологией и высоким ССР [4, 23].В настоящее время доказана ассоциация вариабельности АД с поражениеморганов-мишеней и её вклад, наряду с высокими значениями АД, внеблагоприятное течение АГ.
Вариабельность АД, представляющая собойестественные физиологические колебания АД в течение суток, отражаетавтономное центральное и рефлекторное регулирование уровня АД и изменениесостояния стенки сосудов. Существует мнение относительно того, что высокаявариабельность АД ассоциирована с нарушением функции эндотелия черезблокирование выработки оксида азота и негативного влияния на интимусосудистой стенки, что приводит к прогрессированию атеросклеротическогопоражения [107, 8].Всвязисэтимактуальнымявляетсяулучшениепоказателейвариабельности АД, особенно при лечении пациентов с высоким/очень высоким97ССР.
Несомненным позитивным моментом нашего исследования явилосьснижение суточной вариабельности САД и ДАД, как у мужчин, так и у женщин,чтотакжесвидетельствуетфиксированнойостойкомтрёхкомпонентнойантигипертензивномкомбинацииЛП.Полученныеэффектеданныесогласуются с имеющимися данными литературы, подтверждающими высокуюэффективностьантигипертензивныхсвойствфиксированныхкомбинаций,содержащих в своём составе ИАПФ, диуретики и БМКК, что отражаетсяизменением показателей СМАД [120, 143, 27].Недавно опубликованные результаты 4-х месячного двойного-слепого,рандомизированного контролируемого исследования с участием 454 пациентов сАГпоказалипревосходствотройнойфиксированнойкомбинациипериндоприла/амлодипина/индапамида над двойной фиксированной комбинациейпериндоприла/амлодипина в контроле уровня АД в 80% случаев, чтоподтвердилось данными СКАД и СМАД [113].Аналогичные данные были представлены в субанализе исследованияADVANCE с участием 11140 пациентов с АГ и СД 2-го типа.
В одной группепациенты получали фиксированную комбинацию периндоприла и индапамида, вовторой - к этой комбинации был добавлен амлодипин. В результате исследованиязначительно снизилась общая смертность и число макрососудистых событий вгруппепациентов,получавшихБМККдополнительнокфиксированнойкомбинации периндоприла и индапамида (на 28% и 12% по сравнению с 5% и 6%в группе без добавления БМКК, соответственно) [65].Хорошо известен факт, что ночное снижение АД сопряжено с изменениембарорецепторной чувствительности. Помимо этого, недостаточное его снижениенередко обусловлено рядом других факторов: вегетативной дисфункцией,влиянием эпизодов обструктивного апноэ во сне, что нередко наблюдается упациентов с АГ и, особенно, с ожирением [75].
Помимо этого, метаболическиерасстройства также вносят свой вклад в изменение ночного снижения АД, темболее, что в представленном нами исследовании 62% мужчин и 68% женщинимели ожирение, 73% мужчин и 78% женщин – метаболический синдром, 54%98мужчин и 38% женщин курили. В данной ситуации необходимо отметитьположительные эффекты трёх антигипертензивных препаратов, вошедших вфиксированную комбинацию: амлодипина, индапамида и периндоприла. Кпримеру, в исследовании PIANIST с участием 4731 пациентов с высоким и оченьвысоким риском ССО, данная комбинация ЛП позволила снизить АД на 28,3/13,8мм рт. ст., что считается критерием эффективности антигипертензивной терапии,а 72% больных смогли достигнуть целевых значений АД и была подтвержденаметаболическая нейтральность этого сочетания [146].На сегодняшний день существует множество данных, подтверждающихтесную взаимосвязь нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов сАГ и высоким ССР развития осложнений.
Метаболический синдром как“пандемия XXI века” встречается практически у каждого пятого пациента встранах западной Европы [135], а частота его зависит от этническойпринадлежности, пола, возраста, социально-демографических показателей, образажизни. Такой фактор риска как ожирение, по данным наблюдательногоисследования ЭССЕ-РФ в представительной выборке населения в возрасте 25-64лет 11 регионов РФ (n=18305), имеет тенденцию к росту в последние годы ивстречается у 31% женщин и у 26,6% мужчин (p<0,001) [34].Данныеевропейскогостатистическогоанализапоказали,чтометаболические факторы риска превалируют у женщин по сравнению смужчинами: избыточная масса тела встречается у 62,8 и 56,2%, ожирение – у 32,9и 18,6%, уровень общего холестерина более 5 ммоль/л – у 56,4 и 47,8%,соответственно [116].
В проведенном нами исследовании ожирение и связанный сним метаболический синдром также наблюдались чаще у женщин, ровно как иболее высокий уровень холестерина.Накопленные в настоящее время данные свидетельствуют о ведущей ролиактивациисимпатическойнервнойсистемыприожирении,включаяиабдоминальное, а висцеральный жир рассматривают как активную гормонпродуцирующую субстанцию с выделением ферментов, провоспалительныхцитокинов, ответственных качества крови и пищевое поведение. На фоне99ожирения происходит гипертрофия и дисфункция адипоцитов, что ведёт кувеличению синтеза цитокинов и активности РААС. Одной из негативных сторондисфункции эндотелия и повышенной активности симпато-адреналовой системыявляетсяснижениечувствительноститканикинсулинуиразвитиеинсулинорезистентности, представляющей собой нарушенный метаболическийответ на экзогенный и эндогенный инсулин.
Эндотелиальная дисфункция иснижениевыработкиоксидаазотаусугубляют,всвоюочередь,инсулинорезистентность, лежащую в основе метаболического синдрома [108].Амлодипинобеспечиваетантиоксидантныйэффектиулучшаетэндотелиальную функцию за счёт повышения образования оксида азота всосудистой стенке. Блокада N-кальциевых каналов в окончаниях симпатическихнервных волокнах оказывает местный симпатолитический эффект и подавляетотрицательное влияние андренергической системы на сосудистую систему.Приём БМКК уменьшает базальный тонус гладкомышечных клеток, снижаетартериальную жёсткость за счёт угнетения тонической составляющей иуменьшенияэнергопотреблениямиоцитов,чтопредупреждаетразвитиегипертрофии [149].У пациентов с ожирением более выраженный противовоспалительный иорганопротективный эффекты оказывают липофильные ИАПФ, поэтому выборконкретного препарата должен учитывать его липофильность, что определяетболее выраженную аффинность препарата (влияние на активность АПФ не тольков плазме крови, но и в тканях).
К таким препаратам, в частности, относятсяактивные метаболиты периндоприла.Периндоприл в большей степени, чем другие ИАПФ и БРА, снижаетконцентрацию АПФ в плазме и сосудистой стенке, увеличивает уровеньбрадикинина, соотношение брадикинина к ангиотензину II, снижает апоптозпрогениторных клеток эндотелия, увеличивает концентрацию и активностьоксида азота в клетках эндотелия и гладкомышечных клетках сосудистой стенки,обеспечивая тем самым лучший контроль АД [14].100Индапамидимеетдлительныйпериоддействия,обладаетвысокойметаболической нейтральностью, уменьшает выраженность гипертрофии левогожелудочка и микроальбуминурии, а также имеет свойства аналогичные БМКК,что позволяет использовать его в комбинациях с антигипертензивнымипрепаратами, в частности с периндоприлом.
Положительный эффект индапамидав сочетании с периндоприлом был продемонстрован в ряде исследований,включая такие, как ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preteraxand Diamicron MR Controlled Evaluation), PROGRESS (The Perindopril ProtectionAgainst Recurrent Stroke Study) и HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial)[144, 124, 59, 24, 132].Внекоторойстепенивыраженныйантигипертензивныйэффектфиксированной комбинации амлодипин/индапамид/периндоприл у амбулаторныхпациентов с неконтролируемой АГ возможно объяснить и повышениемприверженности лечению за счёт таких составляющих, как самого фактавключенияпациентависследование,постоянногоегонаблюденияиконсультирования по вопросам здорового образа жизни, важности постоянногоприёма ЛП, необходимости достижения целевого уровня АД, а такжесвоевременнойкоррекциидозировкиЛП.Действительно,многимиисследователями подтверждается важность регулярного посещения врача, чтооказывает существенное влияние на повышение приверженности лечению примногих заболеваниях сердечно-сосудистого происхождения [38, 32].Улучшение приверженности лечению является одним из эффективныхметодов влияния на течение заболевания, и зачастую лучше, чем создание новыхЛП, особенно после публикации доказательств, свидетельствующих о высокойвероятностиулучшенияпрогнозаупациентов,строговыполняющихрекомендации врача, включая и режим назначений [140, 74].Приверженностьлечениюамбулаторныхпациентовпредставляетисключительную актуальность, так как именно в условиях первичного звеназдравоохранения осуществляется наблюдение пациентов на протяжении многих101лет, а прерывание лечения может явиться причиной осложнений, требующихгоспитализации, и неблагоприятного прогноза заболевания.Из-за множества факторов, влияющих на разные аспекты приверженностилечению, сохраняется ряд неоднозначных вопросов, требующих решения.Средифакторов,которыеоказываютвлияниенаприверженность,выделяются группы, связанные с пациентом (пол, возраст, семейное положение,образование), врачом, системой здравоохранения, социальными факторами,особенностями заболевания (острое или хроническое) и лекарственной терапии[83].Успех назначенного лечения и достижение его основных целей —улучшение прогноза и качества жизни — обеспечиваются и качеством самойтерапии, что во многом зависит от врачей и их отношения к клиническимрекомендациям, а также соблюдения пациентами врачебных назначений.Низкая приверженность лечению является одной из важных составляющих,объясняющей уязвимость эффективности лечения пациентов с АГ 2-3 степени ивысоким/очень высоким ССР.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
