Диссертация (1174253), страница 13
Текст из файла (страница 13)
представлены в таблице 29.Таблица 29 - Данные суточного мониторирования артериального давления до испустя 3 месяца лечения тройной фиксированной комбинацией гипотензивныхпрепаратов у пациента В.ПоказательИсходноЧерез 3 месяцаСуточное САД мм рт.ст.171128Суточное ДАД мм рт.ст.10377Суточное ПАД мм рт.ст.6852Суточное максимальное САД мм рт.ст.224156Суточное максимальное ДАД мм рт.ст.11596Суточное минимальное САД мм рт.ст.153109Суточное минимальное ДАД мм рт.ст.8061Суточная вариабельность САД мм рт.ст.1714Суточная вариабельность ДАД мм.рт.ст.1311Дневная вариабельность САД мм рт.ст.1714Дневная вариабельность ДАД мм рт.ст.121183Ночная вариабельность САД мм рт.ст.512Ночная вариабельность ДАД мм рт.ст.79Среднедневное САД мм рт.ст.176134Среднедневное ДАД мм рт.ст10781Ночное САД мм рт.ст.158117Ночное ДАД мм рт.ст.9268Индекс времени САД,%10026,9Индекс времени ДАД,%99,918,6В данном клиническом наблюдении на приеме у терапевта поликлиникинаходился мужчина, 59 лет, с неконтролируемой АГ, гипертонической болезньюIII стадии, ожирением, отягощённой наследственностью по АГ и очень высокимССР.
Кроме того, у пациента имелся сахарный диабет, в связи с чем он принималглимиперид и метформин. При обследовании выявлены дополнительныепризнаки очень высокого риска – дислипидемия, гипертрофия миокарда ЛЖ. Намоментпервичногоосмотрапациентужеполучалкомбинированнуюантигипертензивную терапию, включавшую ИАПФ, БМКК, однако, согласноданным физикального осмотра и СМАД, терапия не была эффективной: средниезначения АД за сутки и нагрузка давлением превышали норму, не былозарегистрировано достаточного снижения АД в ночное время. Именно этиобстоятельства и наличие очень высокого ССР заставили провести коррекциютерапии в виде назначения фиксированной комбинации ИАПФ, БМКК идиуретика в максимальных дозах.Фиксированная комбинация амлодипина, индапамида и периндоприла, вполной мере реализует принципы, лежащие в основе современной терапии АГ.Помимо этого, амлодипин, индапамид, периндоприл являются наиболее частоназначаемыми ЛП как отдельно, так и в виде комбинаций, что подтверждает иххорошую эффективность и переносимость и послужило основанием для выбораименно этой комбинации при коррекции терапии.84Коррекция терапии в виде добавления фиксированной комбинации БМКК,диуретика и ИАПФ в максимальных дозах способствовала снижению уровнейофисного САД и ДАД на 25% и 18%, соответственно, CАД и ДАД по даннымСМАД - на 15%, индекса времени САД (гипертоническая нагрузка) на 73%, ДАД– на 81% и вариабельности САД и ДАД на 18%, соответственно, которыеявляется прогностически неблагоприятными признаками развития сердечнососудистых событий.
В частности, индекс времени отражает процент времени, втечение которого АД превышает критический уровень (днем – 140/90 мм рт. ст.,ночью – 120/80 мм рт. ст.) за соответствующий временной период и у здоровыхлиц не должен превышать 10-25%.При последующих телефонных звонках пациент подтвердил продолжениеприема назначенной терапии.Таким образом, фиксированную комбинацию БМКК, диуретика и ИАПФвозможно рассматривать в качестве оптимального препарата выбора для леченияАГ у пациентов высокого/очень высокого ССР. Данная комбинация ЛП позволяетэффективно контролировать уровень АД как в дневные, так и в ночные часы, аего дополнительным преимуществом является удобство применения (однократнов сутки) и разные дозы ЛП в её составе, что является особенно актуальным дляулучшения приверженности лечению.3.4.
Качество жизни у мужчин и женщин на фоне приёматрёхкомпонентной фиксированной комбинации антигипертензивныхпрепаратовУлучшение качества жизни рассматривается в качестве одного издополнительных факторов, свидетельствующем о положительном эффектеантигипертензивной терапии. В связи с этим данный раздел диссертационногоисследования был посвящён этому аспекту.На фоне лечения тройной фиксированной комбинации ЛП у мужчинотмечено улучшение физического функционирования (ФФ) с 70±20,8 до 75±20,685баллов (p<0,001), ролевого функционирования (РФ), обусловленного физическимсостоянием, - с 78±37 до 91±24,4 баллов (р=0,007), снижение интенсивности боли(ИБ) - с 74±22,2 до 70,9±20,6 баллов (р=0,784), улучшение общего состоянияздоровья (ОСЗ) - с 52±15,6 до 57±15,6 баллов (р=0,394), жизненной активности(ЖА)-с59,5±12,3до67,7±14,7баллов(р=0,027),социальногофункционирования (СФ) - c 66,7±22,3 до 74,2±22,3 баллов (р=0,619), ролевогофункционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (РФЭС) - c73,2±42,9 до 76,9±43 баллов (р=0,108), состояния психического здоровья (ПЗ) - c71±15,6 до 72,9 ±14,5 баллов (р=0,637) (Рисунок 12 ).ФФ*1009080ПЗ70РФ*605040302010РФЭСИБ0СФДо леченияПосле леченияОСЗЖА*Рисунок 12 - Качество жизни у мужчин на фоне проводимой терапии.Примечание.
Здесь и далее: ФФ – физическое функционирование, РФ –ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, ИБ интенсивность боли, ОСЗ – общее состояние здоровья, ЖА- жизненнаяактивность,СФфункционирование,–социальноефункционирование,обусловленноеэмоциональнымпсихическое здоровье. * - статистически значимые отличия.РФЭС–состоянием,ролевоеПЗ–86У женщин отмечено улучшение ФФ с 51±25,4 до 59±18,5 баллов (р<0,001),РФ - с 45,2±36,2 до 69,3±37,7 баллов (р=0,001), снижение ИБ - с 58,2±20,7 до64,4±22,1 баллов (р=0,322), улучшение ОСЗ - с 45,4±17,2 до 50,2±19,9 баллов(р=0,153), ЖА - с 51,6±16,1 до 57,4±13,1 баллов (р=0,008), СФ - c 54,8±19,5 до57,8±20,9 баллов (р=0,185), РФЭС - c 49,6±43,7 до 65±37,3 баллов (р=0,005), ПЗ c 62,4±17,7 до 63,1±15,7 баллов (р=0,871) (Рисунок 13).ФФ*7060ПЗ50РФ*40302010РФЭС*ИБ0СФДо леченияПосле леченияОСЗЖА*Рисунок 13 - Качество жизни у женщин на фоне проводимой терапии.Установлена корреляционная связь между повышением приверженностилечению и уровнем жизненной активности у мужчин (р=0,016, r=0,37), а такжеуменьшением интенсивности боли на фоне лечения у женщин (p=0,007, r=0,48).По данным регрессионного логистического анализа приверженность лечениюассоциировалась у мужчин с исходно высоким уровнем ЖА (ОШ 1,07, 95% ДИ1,0-1,1, р=0,044), у женщин – с улучшением физического компонента состоянияздоровья, а именно ИБ после лечения (ОШ 1,17, 95% ДИ 1,0-1,4, р=0,045).Нижепредставленноеклиническоенаблюдениеподтверждаетэффективность замены двухкомпонентной на трёхкомпонентную фиксированнуюкомбинацию антигипертензивных ЛП в комплексной схеме лечения пациентки с87ожирением, АГ и высоким ССР, что повлекло за собой улучшение качестважизни.Пациентка К., 51 год, в ноябре 2017 года обратилась к врачу терапевтуполиклиники с жалобами на повышение АД до 180/100 мм рт.
ст., периодическуюголовную боль в затылочной области, которые беспокоят в течение последнегомесяца. В течение 20 лет отмечает повышение АД, периодически принималакаптоприл. С 2017 года постоянно принимает фиксированную двойнуюкомбинированную антигипертензивную терапию, содержащую периндоприл вдозе 10 мг и индапамид в дозе 2,5 мг. Пациентка не курит с 2005 года, работаетбухгалтером. Ведет малоактивный образ жизни. Семейный анамнез: у матери иотца наличие ССЗ не помнит.При осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимыеслизистые бледно-розовые, чистые. Рост 165 см, масса тела 99 кг, ИМТ 36,4 кг/м2,окружность талии 105 см, окружность бедер 130 см.
Периферическиелимфатические узлы не увеличены. Пастозность нижней трети голеней. В легкихперкуторно ясный легочный звук, при аускультации жесткое дыхание, хрипы невыслушиваются. Область сердца не изменена. Ритм правильный, пульсудовлетворительного наполнения, ЧСС 70 ударов в минуту.
Границы сердечнойтупости не расширены, тоны сердца приглушены, АД сидя после 5 минут отдыхав спокойной обстановке 170/110 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий,безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Физиологические отправления в норме.Согласно опроснику 4-item Morisky Medication Adherence Scale у пациенткивыявлена недостаточная степень приверженности лечению (3 балла).Клинический анализ крови и мочи: без особенностей.Биохимический анализ крови: креатинин 69 мкмоль/л, мочевина 5,5ммоль/л, общий холестерин 6,1 ммоль/л, мочевая кислота 473 мкмоль/л, глюкоза5,6 ммоль/л, ЛПНП-2,84 ммоль/л, ЛПВП-1,45 ммоль/л, триглицериды 1,73ммоль/л, Натрий 144 ммоль/л, Калий 4,38 ммоль/л., ТТГ 1,090 мкМЕ/мл.88УЗИ щитовидной железы: Эхо-картина коллоидных кист в обеихщитовидных железах.Эхокардиографическое исследование: Умеренное уплотнение корняаорты, структур аортального клапана, митрального клапана, полости сердцанормальныхразмеров,(относительнаятолщинаконцентрическаястенокгипертрофияЛЖ 0,43,левогожелудочкаиндексированнаякплощадиповерхности тела масса миокарда ЛЖ 100 г/м²), глобальная систолическаяфункция левого желудочка не изменена (ФВ 70%), зон нарушение локальнойсократимости нет, диастолическая функция левого желудочка нарушена по 1типу, признаков легочной гипертензии нет.Цветовоебрахиоцефальныхдуплексноеартерий:сканированиенестенозирующийвнечерепныхатеросклерозотделоввнечерепныхотделов брахиоцефальных артерий.
Признаки макроангиопатии: плавная Собразная извитость правой общей сонной артерии; С-образная извитость правойподключичных артерий от устья. Непрямолинейность хода позвоночных артериймежду поперечными отростками шейных позвонков, что, очевидно, обусловленоналичием вертеброгенного воздействия на позвоночные артерии на фонеостеохондроза шейного отдела позвоночника. Уменьшение диаметра правойпозвоночной артерии. Внутренние яремные вены не расширены, проходимы.Согласно данным СМАД у пациентки выявлено повышение суточного САДи ДАД, дневного САД и ДАД, ночного САД и ДАД.
Обращает на себя внимание,что за весь период измерения АД у пациентки были высокие показатели АД.Степень ночного снижения САД составила 15,2% (диппер), ДАД – 10,1%(диппер). Суточный индекс времени (нагрузка давлением) САД и ДАД составил80% и 65,8%, соответственно.Консультация эндокринолога: многоузловой эутереоидный зоб 0 ст.Учитывая жалобы пациентки, анамнез, физикальный осмотр, лабораторныеи инструментальные исследования был поставлен диагноз: гипертоническаяболезнь II стадия, степень АГ 2, ССР 3 (высокий). Ожирение 3 степени.Гиперурикемия.89С учетом тяжести основного заболевания, высоким риском развитиясердечно-сосудистогонеэффективноститерапии,событияиливышеуказаннойбылназначенлетальногоисходакомбинированнойкомбинированныйупациенткииантигипертензивнойЛП,содержащийамлодипин/индапамид/периндоприл в дозе 5 мг/12,5мг/4 мг. Помимо этого данынемедикаментозные рекомендации: снижение употребления поваренной соли до 5грамм в сутки, уменьшение употребления алкоголя до 2 стандартных доз алкоголяв сутки, коррекция массы тела, самостоятельный контроль АД утром и вечеромдома.Через неделю и месяц после начала тройной фиксированной комбинациипрепаратов состояние пациентки удовлетворительное, жалоб активно непредъявляла, АД снизилось до 136/80 мм рт.
ст., ЧСС – до 76 ударов/минуту, ритмправильный. Эффект терапии расценен как хороший, было рекомендованопродолжить лечение.Через 3 месяца пациентка отмечает значительное улучшение самочувствия.Жалоб не предъявляет. АД сидя после 5 минут отдыха 128/80 мм рт. ст., ЧСС 75ударов в минуту, ритм правильный. Согласно опроснику MMAS - 4 у пациенткивыявлена высокая степень приверженности (4 баллов).Данные лабораторного исследования до и спустя 3 месяца лечения тройнойфиксированной комбинацией у пациентки К. представлены в таблице 30.Таблица 30 - Данные лабораторного исследования до и спустя 3 месяца лечениятройной фиксированной комбинацией гипотензивных препаратов у пациентки К.ПоказательИсходноЧерез 3 месяца нормаКреатинин, мкмолль/л696844-115Холестерин, ммоль/л6,14,33<5Мочевая кислота473468360Глюкоза, моль/л5,64,814,1-6,1Натрий, моль/л144143136-145Калий, ммоль/л4,383,613,5-5,590Обращает на себя внимание сохранение гиперурикемии на фоне терапии,которая, при опросе пациентки, является бессимптомной.Согласно данным повторного СМАД отмечено снижение суточного САД иДАД, дневного САД и ДАД, снижение ночного САД и ДАД.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
