Диссертация (1174253), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Наблюдалась теснаякорреляционная связь приверженности первоначальной дозировке ЛП с рядомпараметров, представленных в таблице 26.75Таблица26-Корреляционнаясвязьприверженностиразнымдозамфиксированной комбинации амлодипина/индапамида/периндоприла и параметровофисного и суточного измерения артериального давления у женщинПоказательrpДоза 5мг/1,25мг/4мгОбъём талии-0,320,044Доза 10мг/2,5мг/8мгМетаболический синдром0,370,017Объём талии0,410,009Дислипидемия (ОШ 4,0, 95% ДИ 1,1-15,5, р=0,041) оказалась единственнымфактором, сопряжённым с повышенной приверженностью первоначальнойдозировке фиксированной трёхкомпонентной комбинации с последующимдостижением целевого уровня АД у женщин. Высокий уровень мочевой кислотыи ЛПНП, высокий уровень исходного суточного ДАД определяли приприверженности увеличенной дозировке трёхкомпонентной фиксированнойкомбинации антигипертензивных ЛП.Таблица 27 - Факторы, повышающие приверженность дозе 10мг/2,5мг/8мгфиксированнойтрёхкомпонентнойкомбинацииамлодипин/индапамид/периндоприл с последующим достижением целевогоуровня артериального давления у женщинПоказательОШ95% ДИрСуточное ДАД до лечения5,111,71-15,290,004ЛПНП3,991,39-11,470,010Мочевая кислота1,011,00-1,030,021Такимобразом,высокаяприверженностьтрёхкомпонентнойфиксированной комбинации амлодипин 5 мг/индапамид 1,25 мг/периндоприл 4 мгспособствовала достижению целевого уровня АД у лиц в возрасте 60-65 лет, с АГ762 степени и более длительным анамнезом АГ, у мужчин - в возрасте 60-65 лет сдлительным анамнезом АГ и у женщин - с сопутствующей дислипидемией.Для достижения целевого уровня АД необходимо повышение суточнойдозы трёхкомпонентной фиксированной комбинации (амлодипина до 10мг/индапамида до 2,5 мг/периндоприла до 8 мг)при условии хорошейприверженности у лиц с АГ 3 степени (включая исходно высокие показателидневного и суточного САД и ДАД, индекса времени), метаболическимсиндромом, высоким уровнем ЛПНП, у пациентов мужского пола - сметаболическим синдромом и высокими суточными показателями АД, упациентов женского пола - с высоким уровнем суточного ДАД, ЛПНП и мочевойкислоты.Эффективность лечения во многом зависит как от ответственностипациента в отношении приёма ЛП, так и от длительности их приёма, чтопослужило основанием для проведения телефонных контактов с пациентамипосле окончания исследования.
Через 1 месяц и 3 месяца после окончанияпериода наблюдения откликнулись на телефонный контакт 49 (94,2%) мужчин и40 (100%) женщин. Все они подтвердили продолжение приёма назначеннойфиксированной комбинации в прежней дозе и отсутствие выраженныхнежелательных явлений, которые могли бы повлечь отмену ЛП.В качестве примера подбора оптимальной антигипетензивной терапии АГ ввиде фиксированной комбинации трёх ЛП в амбулаторных условиях у пациента сочень высоким ССР может послужить ниже представленное клиническоенаблюдение.Пациент В., 59 лет, в октябре 2017 года обратился к врачу терапевтуполиклиники с жалобами на повышение АД до 190/100 мм рт. ст., периодическуюголовную боль в затылочной области, ощущение «тяжести» в голове, которыебеспокоят в течение последнего месяца. Принимает постоянно бисопролол 10 мгутром, эналаприл 20 мг 2 раза в день, амлодипин 5 мг вечером, глимиперид 4 мг,метформин1000мг.Сословпациентанафоневышеуказаннойантигипертензивной терапии АД снизилось до 150/90 мм рт.
ст., но после77эмоционального стресса вновь повысилось. Из анамнеза заболевания известно,что у пациента повышается АД в течение 15 лет без клинических проявлений.Сахарный диабет 2 типа с 2015 года, инфаркт миокарда от 2014 года, пупочнаягрыжа,правостороннийкоксартроз,базалиома(сословпациента),диагностированная 4 года назад. В связи с базалиомой пациент был направленонкологом на оперативное вмешательство, но из-за семейных обстоятельств незавершил лечение. Пациент не курит с 2008 года, работает в вахтовом режиме (3/3недели) охранником, употребляет алкоголь не менее 10 стандартных доз алкоголяв неделю. Ведет малоактивный образ жизни в связи с ограничением движения вправом тазобедренном суставе из-за коксартроза. Семейный анамнез: у материотмечалось повышение АД, у отца наличие ССЗ не помнит.При осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимыеслизистые бледно-розовые, чистые.
Рост 186 см, масса тела 140 кг, ИМТ 40,5кг/м2, окружность талии 130 см, окружность бедер 120,5 см. Локальный статус: налбу с левой стороны образование 4х3 см с изъязвлением в центре.Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пастозность нижней третиголеней. В легких перкуторно ясный легочный звук, при аускультации жесткоедыхание, хрипы не выслушиваются.
Область сердца не изменена. Ритмправильный, пульс удовлетворительного наполнения, ЧСС 80 ударов в минуту.Границы сердечной тупости не расширены, тоны сердца приглушены, АД сидяпосле 5 минут отдыха в спокойной обстановке 185/102 мм рт. ст. Живот припальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка непальпируется. Физиологические отправления в норме.Согласно опроснику MMAS-4 у пациента была выявлена низкая степеньприверженности лечению (2 балла).Клинический анализ крови без особенностей, гликозилированныйгемоглобин 8,9%.Биохимический анализ крови: креатинин 70,4 мкмоль/л, мочевина 5,07ммоль/л, общий холестерин 5,81 ммоль/л, мочевая кислота 344,4 мкмоль/л,78глюкоза 8,36 ммоль/л, С-реактивный белок- 2,98 мг/л, ЛПНП-3,25 ммоль/л,ЛПВП-1,61 ммоль/л, триглицериды 2,08 ммоль/л, АЛТ 29 ед/л, АСТ 31,7 ед/л.Эхокардиографическое исследование: дилатация (до 5,8 см) и объемнаяперегрузка левого предсердия, полость ЛЖ расширена: конечный диастолическийразмер 6,2 см; конечно-систолический размер 4,5 см.
Эксцентрическаягипертрофия и дилатация ЛЖ, относительная толщина стенок ЛЖ 0,41;индексированная масса миокарда ЛЖ 181 г/м2, фракция выброса ЛЖ по Симпсону51%. Сегментарно выявлен гипокинез нижнего сегмента на апикальном, среднеми базальном уровне, нижне-перегородочного сегмента на среднем и базальномуровне, бокового сегмента на среднем и базальном уровне, диастолическаяфункция левого желудочка нарушена по 1 типу, признаки незначительнойлегочной гипертензии. Признаки недостаточности трикуспидального клапанов 1степени.Суточное мониторирование артериального давления проводили нааппарате (МЕДИКОМ МД-01, странна Россия): в дневные часы - каждые 30минут, в ночные часы – каждый час. Согласно данным СМАД у пациентавыявлено повышение суточного САД и ДАД, дневного САД и ДАД, ночного САДи ДАД.
Обращает на себя внимание, что за весь период измерения АД у пациентабыли высокие показатели АД. Степень ночного снижения САД составила 10,2%(диппер), ДАД - 14% (диппер) (Рисунок 8).79САДСрАДДАДРисунок 8 - График, изображающий динамику артериального давления втечение суток до лечения у пациента В. Примечание: САД - систолическоеартериальное давление, СрАД - среднее артериальное давление, ДАД диастолическое артериальное давление.Суточный индекс времени (нагрузка давлением) САД и ДАД составил 100%и 99,9%, соответственно (Рисунок 9).Рисунок 9 - График, изображающий индекс времени систолического идиастолического артериального давления в течение суток до лечения пациента В.Учитывая жалобы пациента, анамнез, физикальный осмотр, лабораторные иинструментальные исследования, был поставлен диагноз: гипертоническая80болезнь III стадия, степень АГ 2.
ИБС: постинфарктный кардиосклероз.Дислипидемия. Ожирение 3 степени. Гипертрофия левого желудочка. Сахарныйдиабет 2 типа, риск ССО 4 (очень высокий).С учетом тяжести основного заболевания, очень высоким риском развитиясердечно-сосудистогонеэффективностисобытияиливышеуказаннойлетальногоисходакомбинированнойупациентаиантигипертензивнойтерапии, был отменён эналаприл и амлодипин, дополнительно назначенкомбинированный препарат амлодипин/ индапамид/периндоприл в дозе 10 мг/2,5мг/8 мг. Добавлен розувастатин в дозе 5 мг один раз в день вечером. Помимоэтого данынемедикаментозные рекомендации: снижение употребленияповаренной соли до 5 грамм в сутки, уменьшение употребления алкоголя до 2стандартных доз алкоголя в сутки, коррекция избыточной массой тела,самостоятельныйконтрольАДутромивечеромдома.Рекомендованаконсультация эндокринолога по месту жительства для коррекции терапиисахарного диабета.При повторных осмотрах через неделю и месяц при осмотре состояниепациента удовлетворительное, жалоб активно не предъявлял, АД снизилось до140/80 мм рт.
ст., ЧСС – в пределах 75-80 ударов/минуту. Эффект терапиирасценен как хороший, было рекомендовано продолжить лечение.Через 3 месяца пациент отмечает значительное улучшение самочувствия.Жалоб не предъявляет. АД сидя после 5 минут отдыха 138/84 мм рт. ст., ЧСС=81ударов/минуту. Согласно опроснику MMAS -4 у пациента выявлена высокаястепень приверженности (4 баллов).Данные лабораторного исследования до и спустя 3 месяца лечения тройнойфиксированной комбинацией у пациента В. представлены в таблице 28.81Таблица 28 - Данные лабораторного исследования до и спустя 3 месяца лечениятройной фиксированной комбинацией гипотензивных препаратов у пациента В.ПоказательИсходноЧерез 3 месяцанормаHbA1c,%8,97,2<5,7Креатинин, мкмолль/л70,48444-115Мочевина, ммоль/л5,075,52,5-8,3Холестерин, ммоль/л5,813,94<5,2Глюкоза, ммоль/л8,366,233,3-5,5АЛТ, ед/л2932,2<45АСТ ед/л31,734,3<40Согласно данным повторного СМАД отмечено снижение суточного САД иДАД, дневного САД и ДАД, незначительное повышение ночного САД и ДАД.Степень ночного снижения САД составила 12,7% (диппер), ДАД 16% (диппер)(Рисунок 10).Рисунок 10- График, изображающий динамику артериального давления втечение суток после лечения у пациента В.Суточный индекс времени САД и ДАД составил 26,9% и 18,6%,соответственно (Рисунок 11).82Рисунок 11- График, изображающий индекс времени систолического идиастолического артериального давления в течение суток после лечения пациентаВ.Данные СМАД до и спустя 3 месяца лечения тройной фиксированнойкомбинацией ЛП у пациента В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
