Диссертация (1174252), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Распределение пациентов в зависимости от количества баллов отражено в таблице 6.Нами была проведена произвольная корреляция между количеством баллов,полученных каждым пациентом при клиническом обследовании и тактикойлечения: консервативное, хирургическое и комбинированное.Из таблицы следует, что у большинства детей степень выраженностиклинических проявлений небольшая (менее 5 баллов) - 46,4%.
Эти пациентынуждаются в проведении консервативного лечения. Пациенты, у которых51количество клинических баллов выше 5– являются кандидатами дляхирургического лечения, которое может быть единственным методом лечения(23,2%) или предваряться консервативной терапией (30,3%). Для подтвержденияподобной корреляции мы проанализировали результаты лечения пациентов,согласно выбранной тактике (см.ниже).Таблица 6 – Распределение пациентов в зависимости от выраженности клинических проявленийКол-воКоличество балловКлиническая форма заболеванияпациентов,Итогоабс (%)<5 баллов5–10 баллов> 10 балловХронический геморрой 1-2-я стадия6 (10,7%)Острый геморрой 1-й степени15 (26,7%)Остаточные явления геморроя5 (8,9%)Хронический геморрой 3-я стадия7 (12,5%)Острый геморрой 2-й степени6 (10,7%)Хронический геморрой 4-я стадия5 (8,9%)Острый геморрой 3-й степени12 (21,5%)Всего26 (46,4%)13 (23,2%)17 (30,3%)56 (100%)В диагностике геморроя у детей важную роль играют данные физикальногообследования – характерные анамнестические данные, жалобы и результатыпроктологического осмотра.
Тем не менее, в ряде случаев диагноз приходилосьдифференцировать с такими состояниями как острый парапроктит, ИППП встадии воспаления, выпавший полип прямой кишки, выпадение слизистой прямойкишки. В диагностике заболевания, когда проявления носят периодическийхарактер и возникают во время дефекации. В подобных случаях дополнительнымметодом визуализации служит фотодокументация изменений в анальной области,зафиксированная родителями в домашних условиях. В нашем исследованииподобнаятактикапозволилавыявитьзаболеваниенаначальныхилисубклинических стадиях у 36 детей (26,5%) из общей категории обследованныхпациентов.523.1.2.
Ультразвуковые характеристики прямой кишки у пациентов ссосудистой патологиейС целью уточнения диагноза, а также верификации его формы и стадиизаболевания информативным является применение УЗИ, этот метод исследованияпозволял не только подтвердить диагноз, но и удостовериться в наличии тромбозагеморроидального узла, оценить степень нарушений кровотока в стенке кишки.Размер узлов служил критерием отбора пациентов для консервативной терапииилихирургическоголечения.Исследованыпоказателиэхометрииинтраректального кровотока у пациентов с геморроем, АВМ и здоровых детей.Так как распределение отличалось от нормального для множественногосравнения, анализ проведен при помощи оценки непараметрического критерияКраскела-Уоллиса для сравнения нескольких групп.
Результаты проведенногосравнения представлены в Таблице 7.При проведении парных сравнений с применением критерия Манна-Уитни,выявлено, что пациенты с геморроем имеют больший размер просвета прямойкишки в сравнении с пациентами 2 группы и группы контроля (р = 0,03 и 0,003соответственно). Но распределения диаметра кишки во 2 группе и группеконтроля незначительно отличались друг от друга (р=0,1).
У пациентов 1 группысредний диаметр прямой кишки был выше, чем у пациентов 2 группы и уздоровых детей. Это может косвенно свидетельствовать об этиологическойзначимости хронических запоров в развитии геморроя у детей.Вероятно, в большей степени подобная закономерность более характернадля пациентов с хронической формой геморроя, так как при острой форме запорыносили острый характер и были обусловлены болевым компонентом, поэтомуроль запоров в развитии острого геморроя не столь очевидна.Диаметр вен прямокишечного сплетения достоверно различался как вгруппах сравнения (р = 0,02), так и в большей степени – с группой контроля (р =0,004 и р = 0,001 соответственно).53Таблица 7 – сравнительный анализ эхометрических показателей прямой кишки внорме и при патологии1-я группа2-я группаКонтроль––(здоровыегеморройАВМдети)N = 56N = 12N = 34Диаметр прямой кишки, мм37,5±0,831,5±0,828,3±2,1>0,05Диаметр вен геморр.
сплетения, мм1,8±0,22,6±0,40,4±0,02<0,0017,1±0,57,4±0,37,8±0,3>0,0525,2±1,118,2±0,523,3±0,4<0,010,41±0,50,39±0,40,31±0,2<0,01ПоказательСкорость артериального кровотока,см/секСкорость венозного кровотока,см/секIR артериального кровотока,абс.РСкорость артериального кровотока не имела статистически достоверныхразличий в группах (р = 0,3, р = 0,1 и р = 0,1 соответственно).
Впротивоположность – скорость венозного кровотока была достоверно ниже упациентов 2 группы в сравнении с пациентами 1 групп и группы контроля (р =0,001 и р = 0,003 соответственно), тогда как различия в 1 группе и группеконтроля были несущественными (р = 0,06).Изменения индекса резистентности имели не высокую статистическуюзначимость в группах исследования (р = 0,3 между группами сравнения, и р = 0,2и р = 0,06 при сравнении с контролем).При исследовании уровня достоверности ультразвукового исследования установлено, что: Чувствительность метода составила: 73/(73+20) = 0,785 (78,5%). Специфичность = 12/(31+12) = 0,279 (27,9%). Прогностичность положительного результата = 73/(73+31) = 0,702 (70,2%). Прогностичность отрицательного результата = 12/(20+12) = 0,375 (37,5%).54 LR (отношение правдоподобия) для положительного результата = 0,785/(10,279) = 1,09.3.1.3.
Эндоскопическая диагностикаПри ректороманоскопии изменения слизистой оболочки прямой кишкибыли выявлены у 13 пациентов: явления воспалительного характера – у 8 детей,увеличение внутренних геморроидальных узлов – у 5, сочетание симптомов – у 3пациентов. Выявление воспалительных явлений слизистой оболочки прямойкишки являлось поводом для назначения консервативного лечения, включающегопротивовоспалительные свечи (Натальсид, Облепиховые), микроклизмы с теплымотваром Ромашки аптечной, слабительные средства для повышения «рыхлых»свойств кала (Дюфалак). У детей при наличии внутреннего геморроя методомлечения являлась склеротерапия.При исследовании уровня достоверности эндоскопического исследованияустановлено, что: Чувствительность метода составила: 51/(51+12) = 0,81 (81%). Специфичность = 58/(15+58) = 0,795 (79,5%). Прогностичность положительного результата = 51/(51+15) = 0,773 (77,3%). Прогностичность отрицательного результата = 58/(12+58) = 0,828 (82,8%). LR (отношение правдоподобия) для положительного результата = 0,81/(10,795) = 3,95.Сводные данные, отражающие достоверность методов обследованияпредставлены в таблице 8, на рисунке 18.Присравненииметодовдиагностикигеморроя(клинический,ультразвуковой, эндоскопический) выявлено, что чувствительность всех методовдиагностики достаточно велика, но только эндоскопическое исследованиеявляется достаточно специфичным для установления правильного диагнозасосудистой патологии прямой кишки.
Также прогностичность положительногорезультата обследования выше, чем отрицательного при проведении клиническогообследования и УЗИ (Рисунок 18).55Таблица 8 – Частота результативности методов исследования пациентов сжалобами на кровотечение/перианальную протрузию (n = 136)Вид исследованияРезультатЗаболеваниеисследованияимеется, абс.ПатологияКлиническоеобследованиевыявленаПатология невыявленаИтогоПатологияУльтразвуковоеисследованиевыявленаПатология невыявленаИтогоПатологияЭндоскопическоеобследованиевыявленаПатология невыявленаИтогоЗаболеваниеотсутствует,Всего, абс.абс.91201111312251043213673311042012329343136511564125870637313610.90.80.70.60.50.40.30.20.10чувствительностьспецифичностьосмотрППРУЗИПОРРРСРисунок 18 – информативность методов диагностики у детей с прямокишечнымкровотечением/перианальной протрузией56Следует отметить, что подобного комплекса обследования не достаточно дляполноценной диагностики АВМ, для демонстрации приводим клиническоенаблюдение.Клиническое наблюдение 1.Девочка П., 16 лет с предварительным диагнозом – Опухоль прямой кишки?ХроническийпарапроктитДолихосигма.Состояниевстадиипослеремиссии.наложенияХроническийдвуствольнойгеморрой.сигмостомы.Сопутствующий диагноз: Ахалазия кардии.
Субкомпенсированный стеноз.Дилатация пищевода. Эрозивно-язвенный эзофагит. Фиксированная грыжапищеводного отверстия диафрагмы. Хронический дуоденит.Из анамнеза известно, что с раннего детского возраста беспокоятпериодические запоры. В 2008 году обследовалась в 38 больнице г.
Москвы поповоду задержки стула до 7 дней. Поставлен диагноз – хроническийдекомпенсированный запор, каловый завал, долихосигма, вторичный мегаректум,наружный геморрой, трещины заднего прохода, эрозивный рефлюкс-эзофагит. Нафоне лечения отмечалась положительная динамика. С января 2016 года жалобывозобновились, с мая 2016 года резкие боли в анальной области самостоятельныеи во время дефекации. Неоднократно обследована по месту жительства, в 38больнице, РОНЦ им. Блохина (при исследовании биопсии прямой кишки –тубулярная аденома прямой кишки). В сентябре 2016 года находилась на лечениив ДГКБ № 13 им.
Н.Ф. Филатова с диагнозом: «Опухоль прямой кишки. Ахалазияпищевода. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы». По данным томографиивыявлена мягкотканая опухоль в стенке прямой кишки (Рисунок 19).Проводимая консервативная терапия – практически без эффекта.16.09.2016 – под АМН – операция: биопсия прямой кишки. Гистологическоеисследование от 27.09.2016 (Туманова Е. Л.): Для проведения дифференциальногодиагнозаопухолейфибропластическогоимиофибропластическогоряда(агрессивный фиброматоз) необходимо проведение ИГХ исследования. ИГХ от12.10.2016 (МДГКБ): Учитывая клиническую картину заболевания, данные57гистологического и иммуногистохимического исследования в доставленномматериале определяется лейомиома с низкой пролиферативной активностью.Учитывая редкость заболевания, необходимо исключить наличие у ребенкалейомиоматоза, иммунного дефицита и инфицированность вирусом Эпштейн –Барр.Рисунок 19 – КТ пациентки П, 16 лет, внутристеночная опухоль прямой кишки20.10.2016 выполнена операция: наложение двуствольной колостомы.Биопсиятолстойкишки.Гистологическоеисследованиеот26.10.2016Заключение № 16483-85 (Туманова Е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
