Диссертация (1174252), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Анализ диагностической ценности методов исследования сосудистой патологиипрямой кишки1 группа (n = 56)Геморрой2 группа (n = 12)АВМ3 ЭТАП. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с диагнозом геморрой1 группа (n = 56)Геморрой(подгруппы1а,1б,1в,1г)Итоговый анализ результатов клинического исследованияРисунок 2 – дизайн клинического исследованияПо характеру поражения пациенты с диагнозом геморроя разделилисьследующим образом: наружный геморрой – 51 пациент (91,1%), внутренний – 3детей (5,3%), комбинированный – 2 детей (3,6%). По клиническому течениювыделены: острый геморрой - встретился у 33 детей (58,9%), хронический – у 23(41,1%).С целью диагностики в разных группах исследования помимо клиническогообследования применялись различные методы: в 1-й группе применялись УЗИ,ректороманоскопия, во 2-й группе – УЗИ, ректо/колоноскопия, ангиография,лапароскопия, КТ, МРТ.Таблица 1 – Возрастной состав пациентов в зависимости от характера патологииВозраст пациентов1-я группа (n = 56) 2-я группа (n = 12)Всего29 дней – 11 мес.
29 дней–––1 год – 2 года 11 мес.2 (3,5%)4 (33,3%)6 (8,8%)353 год – 6 лет 11 мес.3 (5,3%)4 (33,3%)7 (10,2%)7 лет – 13 лет 11 мес.13 (23,2%)4 (33,3%)17 (25%)14 лет – 17 лет 11 мес.38 (67,8%)–38 (55,8%)Итого56 (100%)12 (100%)68 (100%)2.2. Характеристика методов исследованияВ работе применялись разнообразные методы исследования. Все детипроходили полный комплекс лабораторных обследований, включающий общиеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму,группу крови, анализ кала на копрологию, включая анализ кала на скрытую кровь.2.2.1. Клиническое обследование пациентовДляоптимизациивыборатактикилечениянампредставляетсяцелесообразным разделение пациентов по степени выраженности клиническихпроявлений. Для этого по аналогии со шкалой оценки тяжести венознойнедостаточности Villalta S.
(1994) мы разработали собственную, для оценкитяжести геморроя у детей (Таблица 2).При этом за 0 показатель принималось полное отсутствие симптома, за 1 –слабая степень его выраженности, за 2 – клинически значимая, умереннаявыраженность, за 3 балла – максимальная клинически выраженная степеньпроявления симптома или жалобы.Все дети разделялись по сумме баллов и характеру клинических формзаболевания: менее 5 баллов, от 5 до 10 и более 10 баллов.Таблица 2 – Степень выраженности клинических симптомов при геморрое у детейЖалобыПроявления геморрояНетСлабыйУмеренныйСильныйЗатруднения при дефекации0123Боль0123Кровотечение в анамнезе0123Анальный зуд/дискомфорт012336КлиническаяпроявленияПротрузия в области ануса0123Отек перианальных тканей0123Боль при компрессии012301230123Изъязвление/дефект кожных покрововКровотечение клиническоеСреди инструментальных методов исследований применялись следующие:УЗИ с допплеровским картированием, ректороманоскопия, вагиноскопия, МРТ,КТ с сосудистым контрастированием, ангиография.2.2.2.
Ультразвуковое исследование с допплеровским картированиемУльтразвуковое исследование проводилось всем детям с подозрением нагеморрой или другие сосудистые мальформации прямой кишки.При УЗИ у пациентов с геморроем оценивались следующие показатели:1) размеры прямой кишки – увеличение диаметра просвета прямой кишкислужило косвенным признаком, отражающим степень колостаза;2) наличие геморроидальных узлов – определялись как гипоэхогенныеполостные образования размерами от 4 до 20 мм;3) размер образований (узлов) – косвенно служил критерием отборапациентов для консервативного или хирургического лечения;4) степень эластичности – изменения конфигурации при компрессии –отсутствие этого симптома свидетельствовало о тромбозе или воспалении узла(рисунок 3);5) наличие тромбов в просвете геморроидальных узлов (Рисунки 4, 5);диаметр вен прямой кишки – наличие или отсутствие расширенных вен служилокритерием постановки диагноза;6) скорость венозного кровотока;7) скорость артериального кровотока;8) IR артериального кровотока.37В случаях выявления по данным УЗИ тромбированных геморроидальныхузлов было отмечено, что кровоток в них не усилен.
Сравнительная оценкарезультатов УЗИ проводилась в группах 1 и 2, а также у 34 пациентов, неимеющих никаких клинических проявлений геморроя.Рисунок 3 – Эхометрия геморроидального узла при его тромбозеКритерием включения в группу сравнения были также отсутствие запоровили иных нарушений стула или акта дефекации и возраст от 3 до 16 лет, средиобследованных были 12 девочек и 22 мальчика. Таким образом, группы былисопоставимы по возрасту и полу.Рисунок 4 – Острое воспаление наружного геморроидального узла – геморроидальный узел значительно увеличен в размерах – 2818 мм, в толще узла неоднородное содержимое – тромботические массы, отек окружающих тканейПри УЗИ у пациентов оценивались размеры и распространенностьваскулярного образования, состояние сфинктерного комплекса.
Область АВМ какправило определялась как участок неоднородной структуры с усиленным38кровотоком, в 2 случаях образование распространялось глубоко на структурымалого таза и окружало шейку матки.Рисунок 5 – Увеличение и тромбоз внутреннего геморроидального узла2.2.3. Ректороманоскопия, вагиноскопия, колоноскопияРектороманоскопия проводилась всем пациентам с подозрением на геморройдля исключения внутреннего геморроя (56 детей), а также пациентам сподозрением на АВМ (12). При проведении исследования оценивалось наличие ихарактер изменений внутренних геморроидальных вен, отечность слизистойоболочки, воспалительные изменений слизистой оболочки прямой (толстой)кишки, контактная или спонтанная кровоточивость. При вагиноскопии такжеоценивалась структура слизистой оболочки влагалища, наличие воспалительныхявлений, сосудистое полнокровие, наличие элементов гемангиоматоза (Рисунок 6).Рисунок 6 – Незначительная гиперемия слизистой оболочки прямойкишки у ребенка с АВМ на фоне синдрома Клиппеля – Треноне после рентгеноэндоваскулярного лечения и склерозирования геморроидальных вен.
Отмечаетсялегкая контактная кровоточивость39Так как физикальное, ультразвуковое и эндоскопическое обследование носило универсальный характер и применялось у большинства пациентов 1 и 2групп, нами была проведена оценка информативности этих методов путем сравнения их специфичности и чувствительности. Для этого нами использовался классический тест «золотого стандарта» (Таблица 3).Таблица 3 – макет для определения информативности методов диагностикиРезультат исследованияПоложительныйОтрицательныйПациент боленПациент не боленAB(истинноположительный(ложноположительный)CD(ложноотрицательный)(итинноотрицательный)A+CB+DИтогоИтогоA+BC+DA+B+C+DЧувствительность метода = доля пациентов с заболеванием, которые точноидентифицированы тестом = а/(а+с); %.Специфичность = доля пациентов без заболевания, которые точно идентифицированы тестом = d/(b+d); %.Прогностичность положительного результата диагностического теста = доля пациентов с положительным результатом диагностического теста, которыеимеют заболевание = a/(a+b).Прогностичность отрицательного результата диагностического теста = доляпациентов с отрицательным результатом диагностического теста, которые неимеют заболевание = d/(c+d).Отношение правдоподобия (LR) для положительного результата диагностического теста = отношение шанса положительного результата, если пациент болен, к шансу положительного результата, если он здоров = (чувствительность)/ (1специфичность) – этот показатель отражает диагностическую ценность методаисследования.
Сравнительный анализ указанных показателей позволил разработать диагностический алгоритм для пациентов с кровотечением и/или протрузиейв области ануса/прямой кишки.402.2.4. МРТМРТ и КТ в сосудистом режиме выполнялось 6 пациентам с АВМ дляуточнения топографии сосудистых образований, степени их распространенности.Возможность проведения исследования в сосудистом режиме позволяла сточностью выявить гиперваскулярный характер образований в толще прямойкишки (Рисунок 7).Рисунок 7 – Утолщение стенки и слизистой оболочки прямой кишки, а также наличие гиперваскулярного образования вокруг шейки матки у ребенка с АВМ прямой кишки и промежности2.2.5. Диагностическая лапароскопияЛапароскопия выполнялась с диагностической целью у 3 детей с АВМ дляуточнения объема и характера гиперваскуляризации кишечника.
Операцияпроводилась традиционным способом с использованием стандартного набора дляпроведения эндоскопических вмешательств диаметром 3 мм. Критериямиустановления диагноза АВМ являлось обнаружение патологических извитыхсосудов в стенке кишки, наличие гемангиоматозного образования в полостималого таза. У одного ребенка позволила выявить поражение не только толстой,но и тонкой кишки (Рисунок 8).2.2.6. АнгиографияАнгиография проводилась под эндотрахеальным наркозом путем селективнойкатетеризации нижних мезентериальных и/или внутренних подвздошных сосудовпутем пункции и катетеризации бедренной вены.
Исследования проведены нааппарате TOSHIBA INFINIX-I SKY (зав. отделением ангиографии Галибин И.Е.).41Ангиографическое исследование выполнено 12 пациентам с АВМ с цельюустановления диагноза, уточнения объема поражения и определения возможностиэмболизации патологических питающих сосудов (Рисунок 9).Рисунок 8 – Лапароскопическая картина при АВМ толстой кишки – виднырасширенные извитые сосуды в стенке кишкиРисунок 9– Ангиография у ребенка с АВМ, визуализируетсягиперваскуляризация стенки прямой кишки2.2.7. Морфологическое исследованиеВсе удаленные препараты у пациентов, оперированных по поводу геморроя,исследовалисьморфологически.Морфологическомуисследованиютакже42подвергались препараты удаленных участков толстой кишки (2 детей) с АВМ.Применялась окраска препаратов гематоксилином и эозином.2.3.
Характеристика методов леченияВ лечении пациентов с кровотечением из патологически расширенныхсосудов прямой кишки применялись многообразные методы лечения, в рядеслучаев лечение было комбинированных и включало несколько из них (Таблицы4,5). Были использованы разные методики лечения детей в соответствии сразработанным лечебным алгоритмом. Для каждого метода лечения быливыделены критерии отбора пациентов.Таблица 4 - Методы лечения пациентов с геморроемМетод леченияКоличество пациентов (абс,%)Консервативное42 (61,7%)Закрытая геморроидэктомия традиционным способом23 (33,8%)Геморроидэктомия при помощи аппарата LigaSure10 (17,8%)Склеротерапия12 (21,4%)Комбинированное лечение31 (55,3%)Всего56 (100%)Таблица 5 - Методы лечения пациентов с АВММетод леченияКоличество пациентов (абс,%)Склеротерапия13 процедур у 4 детей (33,3%)Иммуносупрессор – Серолимус (0,8 мг/м2)2 (16,6%)Стомирующая операция3 (25%)Криодеструкция гемангиом промежности1 (8,3%)Операция Соавэ с резекцией ректо-сигмоида5 (41,6%)Колэктомия2 (16,6%)Атипичная резекция прямой кишки2 (16,6%)Комбинированное лечение7 (58,3%)Всего12 (100%)43Показаниями к консервативному лечению являлись:1) первичное обращение пациента с жалобами на боли при дефекации,анальную протрузию, кровотечение из ануса и отсутствие длительного (более 1мес) анамнеза;2) размеры увеличенных узлов менее 1 см у детей старшего возраста, менее5 мм у детей младшего возраста (данные оценивались при физикальномобследовании и по результатам УЗИ);3) возраст младше 10 лет.Привыраженныхявленияхвоспалениягеморроидальныхузловпроводилось консервативное лечение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
