Диссертация (1174252), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Изэтого можно заключить, что пациенты имели невыраженные степени геморроя.Все дети с диагнозом геморроя получали консервативное лечение [16].Среди заболеваний, сопровождающихся прямокишечным кровотечением ипротрузией мягких тканей в области ануса у детей наиболее часто встречаются:геморрой, периодические перианальные протрузии, гораздо реже – различныеварианты сосудистых мальформаций, среди которых следует отметить синдромКлиппеля – Треноне – Вебера, ангиодисплазии прямой кишки и другие. Вдоступной литературе исследований посвященных изучению проблем сосудистыхмальформаций прямой кишки крайне мало.
Так, например, в наиболее крупнойбазе медицинской периодической печати PubMed за период с 1970-х гг. понастоящее время имеется менее 5 работ, посвященных теме геморроя у детей и неболее 10 – вопросам сосудистых мальформаций прямой кишки в детскомвозрасте. В отечественной печати подобные исследования нам не встретилисьвовсе.1.1. ГеморройГеморроем называют патологическое увеличение геморроидальных узлов.При увеличении внутренних геморроидальных узлов геморрой называютвнутренним, при увеличении наружных геморроидальных узлов – наружным.Комбинированный геморрой – увеличение одновременно наружных и внутреннихгеморроидальныхузлов[5,20].Геморройявляетсяоднимизсамыхраспространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращенияк врачу-колопроктологу.
Распростран нность геморроя среди взрослых людейсоставляет 130–145 больных на 1000 человек, а его удельный вес в структурезаболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41% [3]. У детей геморрой14встречается гораздо реже, хотя истинная частота его встречаемости в детскомвозрасте не известна. Несмотря на то, что заболевание известно с древних времен,оно всегда считалось прерогативой взрослых пациентов, поэтому в большинстверуководств по детской хирургии даже не упоминается.
В настоящее время частотавстречаемости геморроя у детей по литературным данным может достигать 8%среди всех заболеваний толстой кишки и промежности.Современный темп жизни характеризуется гиподинамией: длительноесидение за компьютером, на учебе и дома сопровождается постоянным застоемкровообращения в органах малого таза и в прямой кишке. Это, в свою очередь,приводит к росту заболеваемости геморроем у взрослых [3]. Остается неяснымиграют ли эти факторы роль в развитии геморроя у детей, или в детском возрастепреимущественной причиной его развития являются особенности строенияпрямой кишки и промежности.Согласно литературным данным, причиной патологического увеличениягеморроидальныхкровообращенияузловвявляетсякавернозныхостроеилиобразованиях.хроническоеНарядуснарушениенарушениемкровообращения, в развитии геморроя значительную роль играют дистрофическиеизменения в связочном аппарате геморроидальных узлов [5, 7].
Под действиемперечисленных факторов геморроидальные узлы увеличиваются в размерах,смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофиив удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать изанального канала. Развитие дистрофических процессов в общей продольноймышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающихкавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, нонеобратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении [79].Согласно данным Капулера уже у новорожденных детей выявляются мелкиекавернозные вены, изредка имеющие многомерное строение, однако развиты ониочень слабо.
В возрасте от нескольких месяцев до года в подслизистом слоезаднепроходных столбов обнаруживаются мелкие шаровидные вены, обнаружитьих довольно трудно. Только к 10 годам кавернозные вены становятся более15крупными и формируются в группы, хотя в целом имеют диффузное строение, ане групповое, как у людей старшего возраста [8].
Однако по данным НапалковаН. И. еще в середине 1930-х гг. было доказано возможное врожденное развитиекрупных кавернозных вен, а значит и сама возможность развития геморроя вдетском возрасте [11]. Еще Тимохин в 1965 году и Аминев в 1971 годупредложили разделять геморрой по этиологическому принципу на врожденный иприобретенный [1].Как указывалось выше, в литературе имеются только единичныенаблюдения лечения геморроя у детей. Так, Gupta P. J.
в 2007 г. представилнаблюдение интенсивного геморроидального кровотечения у мальчика 10 лет.Ребенок страдал периодическими кровотечениями с 5-летнего возраста. Диагнозгеморроя был подтвержден при колоноскопии после исключения иной патологиитолстой кишки. Успешное лечение было проведено путем радиочастотнойабляции и пликации геморроидальных узлов при помощи радиочастотногогенератора Эллмана [56].В структуре кишечных кровотечений у детей частота геморроя такженевелика.
Так, El-Mouzan M. I., Abdullah A. M. (2004) представили опытколоноскопии у всех детей с кишечным кровотечением в возрасте от 5 месяцев до18 лет за период с 1993 по 2002 гг., которые наблюдались в университетскойклиники короля Халида (Саудовская Аравия). Среди всех причин кровотечений изпрямой кишки частота геморроя составила всего 5% [41].Yachha S.
K. и соавт. также отмечают, что среди 139 детей с кишечнымкровотечением ими были выявлены артериавенозная мальформация толстойкишки у 1 ребенка и внутренний геморрой – также у 1 ребенка. Отмечено также,что агиография позволила уточнить источник кровотечения только у 2 из 4 детей[99].Не следует забывать, что в детском возрасте предрасположенность кразвитию геморроя может быть спровоцирована портальной гипертензией [59].Heaton N.
D. и соавт. провели исследование частоты аноректального варикоза игеморроя у детей с портальной гипертензией. Клинические проявления геморроя16отмечены в 4,2–7% случаев, бессимптомное увеличение геморроидальных узловвстречалось гораздо чаще – в 33% случаев. Лечение проводилось путемсклерозирования и наложения геммостатических колец [58].В литературе описано множество классификаций геморроя, некоторые изкоторых были предложены еще в Древности. В настоящее время в Россиинаибольшее распространение получила классификация геморроя, предложеннаяВоробьевым Г. И., Шелыгиным Ю. А.
и Благодарным Л. А. (2002) [3, 5, 7, 91].По форме выделяют: внутренний, наружный, комбинированный.По течению выделяют: хроническое, остроеХроническое течение является стадийным:1) стадия 1 – кровотечение, без выпадения узлов;2) стадия2–Выпадениевнутреннихгеморроидальныхузловсузловссамостоятельным вправлением в анальный канал, с/без кровотечения;3) стадия3–Выпадениевнутреннихгеморроидальныхнеобходимостью их ручного вправления в анальный канал, с/без кровотечения;4) стадия 4 – Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов иневозможность их вправления в анальный канал, с/без кровотечения.Острое течение подразумевает тромбоз геморроидальных узлов, которыйимеет несколько степеней:1) I степень – тромбоз узлов без воспалительной реакции;2) II степень – тромбоз узлов с их воспалением;3) III степень – тромбоз узлов с их воспалением и переходом воспаления наподкожную клетчатку, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочкиузлов.Под острым течением заболевания также понимается профузное, обильноекровотечение из внутренних геморроидальных узлов, требующее срочнойгоспитализации пациента в стационар для остановки кровотечения и проведениякорригирующей терапии.
Диагностика геморроя основана на оценке жалоб,длительностизаболевания,результатовинструментальных методов обследования [5].пальцевогоисследованияи17К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся:выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода придефекации, выделение крови из заднего прохода при дефекации, увеличениенаружных геморроидальных узлов. Болевые ощущения при хроническомгеморрое связаны с осложнениями заболевания (тромбоз наружных и/иливнутренних геморроидальных узлов) или появлением анальной трещины, свищапрямой кишки.К основным клиническим симптомам острого геморроя относятся: боли вобласти заднего прохода и прямой кишки, появление плотного болезненногообразованиявобластирасположениянаружныхи/иливнутреннихгеморроидальных узлов, профузное обильное выделение крови из прямой кишки.При развитии воспалительных осложнений острого тромбоза геморроидальныхузловспереходомпараректальнуювоспалительногоклетчаткувозможнопроцессанапоявлениеокружающиеобщихткани,воспалительныхсимптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка [5].Для диагностики геморроя используется пальцевое исследование прямойкишки, аноскопия, ректороманоскопия (до 25 см), колоноскопия и ирригоскопия.С целью диагностики ряд исследователей применяют УЗИ с допплерографией иректороманоскопию.
При более сложных врожденных аномалиях сосудистогорусла прямой кишки показано применение КТ и ангиографии.В настоящее время описано более 200 различных методов хирургическоголечения геморроя, часть из них являются малоинвазивными. Другие – болеерадикальными.Наибольшеераспространениеполучили:склерозированиегеморроидальных узлов, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование латекснымикольцами, дезартеризация узлов. Согласно данным национальных клиническихрекомендацийполечениюгеомррояувзрослыхпациентовподобныемалоинвазивные методики лечения имеют высокую эффективность (65-90%) ипоказаны у пациентов с 2-3 стадией геморроя. У взрослых пациентов с 3-4стадиейзаболеванияс выраженныминаружнымиузламирекомендуетсятрадиционное хирургическое лечение – геморроидэктомия открытым или18закрытым способами, а также с использованием аппаратов LigaSure, UltraCision.Эффективность радикального хирургического лечения по данным многочисленыхавторов первышает 90% [3, 5, 7, 18, 54, 59].
Несмотря на обилие литературныхданных по лечению геморроя у взрослых пациентов, данных о лечении этогозаболевания у детей в литературе практически не встречается. Так, Grossmann О.и соавт. первыми опубликовали опыт применения аппарата LigaSure в лечениисимптоматического геморроя в детской практике в недалеком 2015 году.Результаты вмешательства по мнению авторов, превосходят таковые приприменении обычной геморроидэктомии [54].
Отсутствие данных о лечениигеморроя у детей позволяет предполагать, что в настоящее время дети с этимзаболеванием находятся под наблюбдением, не получая при этом лечения илилечатся консервативным, но не систематизированным, способом.1.2. Ангиодисплазии прямой кишкиСреди многочисленных факторов, приводящих к кишечным кровотечениямразличной степени интенсивности, у детей встречаются различные вариантыангиодисплазий [17]. Этот термин обозначает патологическое состояние, прикотором имеется порочное (патологическое) развитие и строение сосудовкишечной стенки. Капиллярные и кавернозные гемангиомы и ангиодисплазиитонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации), по данным А. А.Шептулина (2000), являются причиной массивных кишечных кровотечений в 30%случаев [13]. В свою очередь, кровотечения из нижних отделов желудочнокишечного тракта только в 2% случаев связаны с ангио-дисплазией ЖКТ [2, 4, 13,23, 25, 31, 32, 35, 41, 52, 62, 67].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
