Диссертация (1174252), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Из 12 пациентов повторные процедуры склеротерапии перенесли 3 детей (25%) – курсами от 3 до 5 процедур. Следует отметить, что положительный результат от введения скдерозанта был отмечен уже после первой процедуры, повторные введения препарата требовались спромежутками 6-12 мес в связи с незначительными явлениями кровоточивости.Размеры увеличенных ГУ также были значительно меньшими уже после 1 процедуры.Стомирующие вмешательства выполнены у 3 детей, во всех случаях на фоне стоманосительства интенсивность кровотечений уменьшилась, однако, эффект107был неполным – сохранялись выделения крови и/или выраженный наружныйкомпонент увеличенных ГУ. Поэтому операции такого типа не могут считатьсядостаточно-эффективнымиивыполнятьсятолькокакодинизэта-пов/составляющих комплексной терапии.
Повторные операции в связи с нерадикальностью резекции участка толстой кишки выполнены у 2-х пациентов (16,6%),клинические проявления у обоих детей характеризовались прогредиентным течением геморрагического синдрома в сроки от 1 мес до 1,5 лет после операции.Один из детей перенес 2 нерадикальные операции.Летальных исходов в группе детей с АВМ не было. Следует отметить высокий процент осложнений (41,7%). В 2-х случаях отмечалось усиление кровотечения – после колоноскопии (1) и после склерозирования ГУ у ребенка с синдромомБина (1). Остальные осложнения были обусловлены последствиями хирургических вмешательств – ректовагинальный свищ (1) после неоднократных операций«низведения» толстой кишки и явления анальной инконтиненции (2) у детей после колэктомии.
Последнее осложнение можно считать закономерным, но, возможно временным, состоянием, обусловленным объемом резекции толстой кишки, которое с течением времени может нивелироваться. Ректовагинальный свищбыл успешно устранен. Таким образом, можно предполагать, что некорригируемых осложнений в группе исследования не было.В лечении АВМ, как правило, необходим комплексный подход, могут потребоваться различные технологии лечения для достижения результата. Как показал опыт лечения, дети с синдромальными формами АВМ, не могут быть излечены полностью в связи с обширным характером поражения, а также в связи с поражением мышечных структур тазового дна и промежности, в частности анального сфинктера.У детей с локальным поражением прямой кишки хирургическое вмешательство также может вести к повреждению структур анального сфинктера, так какпоследний может быть вовлечен в патологический процесс или травмирован в ходе операции, вследствие воспалительных осложнений после нее.
Тем не менее,радикальное удаление пораженного участка кишки ведет к полному излечению108пациента и прекращению кровотечений, поэтому может рассматриваться как метод выбора. С целью предохранения структур малого таза от повреждения, в частности анального сфинктера, была применена операция Соавэ – Джорджсона.Успех данного вмешательства зависит от его радикальности, т. е.
требует удаления всех пораженных отделов кишечника (если это представляется возможным).Таким образом, коррекция кровотечений из ГУ при АВМ является сложнойзадачей. Можно заключить, что радикальное излечение возможно только у детейс несиндромальными формами АВМ при непротяженном поражении прямойкишки и отсутствии вовлечения анальных сфинктерных структур (71,4%). Припротяженных формах поражения кишечника исход лечения определяется массивностью резекции кишечника и травматизацией структур промежности, так как последствия хирургического лечения могут касаться функции удержания кала(28,6%).
У детей с синдромальными формами АВМ коррекция кишечных геморрагий возможна с эффективностью до 100%, однако носит паллиативный характери требует периодического лечения в виде иммуносупрессивной терапии (при синдроме Бина) и склерозирования ГУ (при синдроме Клиппеля-Треноне).Итогом проведенной работы стало создание лечебно-диагностического алгоритма, в котором предложена тактика диагностики и лечения идиопатическогогеморроя и АВМ с учетом выраженности и формы заболеваний.Согласно предложенному алгоритму, тактика лечения и обследования пациентов определяется следующими критериями: клинические проявления, количество геморроидальных узлов, степень выраженности заболевания, результатыпроведенных инструментальных исследований. Эти факторы определяют характер дальнейшего обследования пациентов и необходимость исключения у них более сложных вариантов АВМ, в том числе синдромальные формы патологии. Тактика лечения детей формируется с учетом результатов обследования и можетвключать разнообразные методы лечения: консервативные, склерозирующие ихирургические.
Пациенты, рассматриваемые в данной работе, проходили обследование и лечение в соответствии с предложенным алгоритмом, его применениепозволило достичь хороших результатов лечения, как геморроя, так и АВМ.109Диагностика АВМ представляет значительные трудности и требуеткомплексноговыполнениеподхода,широкоговбольшинствеспектраметодовслучаевпациентамисследования:МРТ,требовалосьКТ,УЗИ,ангиографии, лапароскопии, ректороманоскопии и колоноскопии. Учитываячастую встречаемость синдромальной патологии у пациентов с АВМ в алгоритмдиагностики следует включать консультацию генетика и возможное генетическоеобследование.АВМ прямой кишки у детей сопровождаются кишечным кровотечениемпрактически во всех случаях.
Первоначальным методом диагностики следуетсчитать ректороманоскопию, так как это исследование позволяет установитьдиагноз АВМ и косвенно судить о распространенности и тяжести поражения.Далее в алгоритм диагностики следует включать УЗИ и томографическиеисследования с целью исключения поражения других органов и систем, наиболеечастыми из которых являются органы малого таза: матка, влагалище, диафрагматаза. Следующим этапом рационально выполнять ангиографию, так как этоисследование в наибольшей степени помогает оценить нарушения сосудистойархитектоники прямой кишки, а в ряде случаев и позволяет произвестирентгеноэндоваскулярную эмболизацию питающих сосудов.Лечение пациентов с АВМ прямой кишки представляет сложную задачу, какправильно требует применения комбинированной тактики лечения, включающейконсервативное, хирургическое лечение, рентгеноэндоваскулярные вмешательстваи другие. В качестве консервативных методов эффективно применениеантиангиотензивныхпрепаратов:бета-блокаторов,Серолимуса.Учитываяредкость патологии и небольшое количество наблюдений в рамках настоящейработы не представляется возможным представить полный анализ эффективностиприменения этих средств у детей с АВМ прямой кишки и промежности, однако,отсутствие осложнений и положительный клинический эффект у всех пациентов,позволяют предположить их эффективность и целесообразность применения приданной патологии у детей.110ВЫВОДЫ1.
В детском возрасте геморрой может являться самостоятельным заболеванием или вторичным проявлением артериовенозных мальформаций прямой кишки. Геморрой как идиопатическое (78,6%) заболевание встречается чаще у мальчиков подростков (89,3%), нередко связан с нарушениями стула (59,4%), проявляется наличием единичного геморроидального узла (76,8%). Часть детей имеетврожденную предрасположенность (14,3%). Артериовенозные мальформациипрямой кишки могут быть как изолированным заболеванием, так и являться составной частью синдромальной патологии, встречаясь при таких заболеваниях, каксиндром Клиппеля – Треноне и Бина.
Артерио-венозные мальформации прямойкишки в 100% случаев носят характер венозной мальформации.2. При изолированных формах геморроя у детей диагностика включаетклинический осмотр, ректороманоскопию и ультразвуковое исследование.Наиболее информативным методом диагностики является ректороманоскопия(чувствительность метода 81%, специфичность 79,5%). При артериовенозныхмальформациях наибольшей диагностической ценностью обладают колоноскопия(чувствительность/специфичность=100%/100%), ангиография (чувствительность/специфичность = 87,5%/75%), в гораздо меньшей степени – томографическиеметоды исследования (чувствительность/специфичность = 75%/50%) и ультразвук(чувствительность/специфичность = 66%/57%). Наиболее информативные методыявляются более инвазивными и несут риск определенных осложнений, поэтомудиагностика артериовенозных мальформаций должна быть комплексной иучитывать характер сопутствующей патологии.3.
При лечении геморроя целесообразен дифференцированный подход к выбору метода лечения. При слабо выраженных (менее 5 баллов согласно разработанной системе оценки) формах показано консервативное лечение, при ярко выраженных (более 5 баллов) – хирургическое. Склеротерапия, имеющая среднююмежду консервативным и хирургическими способами лечения эффективность,показана при вторичном геморрое на фоне портальной гипертензии и при арте-111риовенозных мальформациях, когда радикальное вмешательство сопряжено с высокой травматичностью и риском повреждения анального сфинктера.4. Радикальная коррекция кровотечений из геморроидальных узлов при артериовенозных мальформациях возможна только у детей с несиндромальнымиформами артериовенозных мальформаций при непротяженном поражении прямойкишки и отсутствии вовлечения анальных сфинктерных структур (71,4%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
