Диссертация (1174252), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Все дети разделялись по сумме баллов и характеру клинических форм заболевания: менее 5 баллов, от 5 до 10 баллов и более 10 баллов. В дальнейшем исследовании для каждой группы детей предложена своя тактика лечения. Намибыла проведена произвольная корреляция между количеством баллов, полученных каждым пациентом при клиническом обследовании и тактикой лечения: консервативное, хирургическое и комбинированное.
Из таблицы следует, что у большинства детей степень выраженности клинических проявлений небольшая (менее5 баллов) - 46,4%. Эти пациенты нуждаются в проведении консервативного лечения. Пациенты, у которых количество клинических баллов выше 5 – являютсякандидатами для хирургического лечения, которое может быть единственным методом лечения (23,2%) или предваряться консервативной терапией (30,3%). Дляподтверждения подобной корреляции мы проанализировали результаты леченияпациентов, согласно выбранной тактике.Анализ полученных результатов показал, что даже простое клиническое обследование обладает высокой степенью чувствительности (87,5%).
С той же степенью вероятности можно предположить, что данные показатели справедливы нетолько в общей категории пациентов с жалобами на кровотечение/перианальнуюпротрозию, но и непосредственно - при диагностике геморроя. Это позволило использовать разработанную нами шкалу клинической оценки тяжести геморроя длявыбора оптимальной тактики лечения больных с геморроем.98С целью диагностики в разных группах исследования помимо клиническогообследования применялись различные методы: в 1-й группе применялись УЗИ,ректороманоскопия, во 2-й группе – УЗИ, ректо/колоноскопия, ангиография, лапароскопия, КТ, МРТ.Так как физикальное, ультразвуковое и эндоскопическое обследование носило универсальный характер и применялось у большинства пациентов 1 и 2групп, нами была проведена оценка информативности этих методов путем сравнения их специфичности и чувствительности.
Для этого нами использовался классический тест «золотого стандарта». Сравнительный анализ указанных показателей позволил разработать диагностический алгоритм для пациентов с кровотечением и/или протрузией в области ануса/прямой кишки.С целью уточнения диагноза, а также верификации его формы и стадии заболевания информативным является применение УЗИ, этот метод исследованияпозволял не только подтвердить диагноз, но и удостовериться в наличии тромбозагеморроидального узла, оценить степень нарушений кровотока в стенке кишки.Размер узлов служил критерием отбора пациентов для консервативной терапииили хирургического лечения. Исследованы показатели эхометрии интраректального кровотока у пациентов с геморроем, АВМ и здоровых детей.
Анализ проведен при помощи оценки непараметрического критерия Краскела-Уоллиса длясравнения нескольких групп.При проведении парных сравнений с применением критерия Манна-Уитни,выявлено, что пациенты с геморроем имеют больший размер просвета прямойкишки в сравнении с пациентами 2 группы и группы контроля (р = 0,03 и 0,003соответственно). Но распределения диаметра кишки во 2 группе и группеконтроля незначительно отличались друг от друга (р=0,1). У пациентов 1 группысредний диаметр прямой кишки был выше, чем у пациентов 2 группы и уздоровых детей. Это может косвенно свидетельствовать об этиологическойзначимости хронических запоров в развитии геморроя у детей.
Вероятно, вбольшей степени подобная закономерность более характерна для пациентов схронической формой геморроя, так как при острой форме запоры носили острый99характер и были обусловлены болевым компонентом, поэтому роль запоров вразвитии острого геморроя не столь очевидна.Диаметр вен прямокишечного сплетения достоверно различался как вгруппах сравнения (р = 0,02), так и в большей степени – с группой контроля (р =0,004 и р = 0,001 соответственно).Скорость артериального кровотока не имела статистически достоверныхразличий в группах (р = 0,3, р = 0,1 и р = 0,1 соответственно).
Впротивоположность – скорость венозного кровотока была достоверно ниже упациентов 2 группы в сравнении с пациентами 1 групп и группы контроля (р =0,001 и р = 0,003 соответственно), тогда как различия в 1 группе и группеконтроля были несущественными (р = 0,06).Изменения индекса резистентности имели не высокую статистическуюзначимость в группах исследования (р = 0,3 между группами сравнения, и р = 0,2и р = 0,06 при сравнении с контролем).При ректороманоскопии изменения слизистой оболочки прямой кишки были выявлены у 13 пациентов: явления воспалительного характера – у 8 детей, увеличение внутренних геморроидальных узлов – у 5, сочетание симптомов – у 3 пациентов.
Выявление воспалительных явлений слизистой оболочки прямой кишкиявлялось поводом для назначения консервативного лечения, включающего противовоспалительные свечи (Натальсид, Облепиховые), микроклизмы с теплым отваром Ромашки аптечной, слабительные средства для повышения «рыхлых» свойствкала (Дюфалак).
У детей при наличии внутреннего геморроя методом лечения являлась склеротерапия.При сравнении методов диагностики геморроя (клинический, ультразвуковой, эндоскопический) выявлено, что чувствительность всех методов диагностикидостаточно велика, но только эндоскопическое исследование является достаточноспецифичным для установления правильного диагноза сосудистой патологиипрямой кишки.
Также прогностичность положительного результата обследованиявыше, чем отрицательного при проведении клинического обследования и УЗИ.100Пациенты 1 группы были разделены на 4 группы в зависимости от методовлечения: 1а – пациенты, получающие консервативное лечение – 14 человек(20,6%); 1б – пациенты, которым выполнялась склеротерапия геморроидальныхузлов – 10 человек (14,7%); 1в – пациенты, которым выполнена закрытая геморроидэктомия по методике Миллиган-Морган – 22 ребенка (32,3%); 1г – пациенты,которым выполнена открытая геморроидэктомия при помощи аппарата LigaSure –10 детей (14,7%).Результаты лечения детей с геморроем оценивались по трем основным критериям: косметический эффект, отсутствие кровотечений, купирование болевогосиндрома, общая длительность лечения, скорость восстановления нормальногоакта дефекации, частота рецидивов.Длительность лечения в группах сравнения достоверно отличалась.
Средиметодов хирургической коррекции длительность лечения была достоверно меньше у детей, оперированных открытым способом при помощи аппарата LigaSure(р<0,005). Учитывая, что показания для открытой и закрытой геморроидэктомии вгруппах исследования существенно не отличались, можно сделать вывод, что открытая геморроидэктомия при помощи аппарата LigaSure по данному признаку(длительность лечения) имеет преимущества перед традиционной закрытой геморроидэктомией по методике Миллиган-Морган.При сравнении длительности лечения нехирургических методов также достоверно выявлено, что консервативное лечение – наиболее продолжительное(р<0,05).
Однако, судить об этом как о недостатке методики не правомочно, таккак показания для нехирургических способов лечения различались в группахсравнения.При сравнении длительности болевого синдрома с момента начала лечениявыявлено, что и при консервативном, и при хирургическом лечении купироватьболевой синдром удавалось примерно в одинаковые сроки, так как достоверныхразличий при сравнении в группах исследований выявить не удалось (р<0,1).Восстановление нормального акта дефекации является важнейшей задачейвсех видов лечения, так как задержка стула на фоне болевого синдрома с после-101дующим развитием запора может способствовать рецидиву геморроя.
Нами былопроведено сравнение сроков восстановления акта дефекации в зависимости отспособов лечения.Анализ сроков восстановления акта дефекации выявил явные достоверныеразличия в зависимости от способов лечения. Достоверно быстрее он восстанавливался после склеротерапии в сравнении с консервативным методом лечения(р<0,003) и геморроидэктомией (р<0,006), однако, следует учесть, что у детей которым проводилась склеротерапия, болевой синдром и задержка стула в этойгруппе пациентов не были ведущими симптомами в клинической картине. Достоверно большим был срок восстановление нормального акта дефекации при консервативном лечении в сравнении с хирургическим (p<0,003), причем болевойсиндром и исходные нарушения акта дефекации не имели различий в группах детей.Сравнение в группах пациентов проводилось также по косметическому результату операции. Под отличным косметическим результатом понималось полное отсутствие патологических изменений в области ануса через 1 мес после проведенного лечения, под удовлетворительным – наличие кожных протрузий небольшого размера, видимая рубцовая деформация перианальной области, подплохим – видимые на глаз мягкотканые протрузии, вызывающие анальный дискомфорт.
Следует сразу отметить, что в группах наблюдения зафиксированытолько отличные и удовлетворительные косметические результаты.При проведении межгруппового сравнения частоты отличных косметических результатов выявить достоверные различия не удалось (р<0,24). Однако, привнутригрупповом сравнении удалось доказать, что косметический результат быллучше после хирургического лечения при сравнении пациентов после консеративного лечения и закрытой геморроидэктомии (р<0,05), а также – открытой геморроидэктомии (р<0,05). Именно этим можно объяснить, что часть детей послеконсервативного лечения, несмотря на купирование кровотечений и болевогосиндрома, потребовали хирургического вмешательства в отдаленные сроки в свя-102зи с наличием кожных «мешочков», неудовлетворительным косметическим результатом.Рецидивы геморроя наблюдались главным образом у детей после консервативного лечения и после склеротерапии, и только у 1 пациента после закрытойгеморроидэктомии (различия являются достоверными – р<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
