Диссертация (1174252), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Косметический дефект, проявляющийся выраженной степеньюперианальной протрузии купирован у 4 детей из 5 (80%). Обобщенные результатылечения представлены в таблице 19.Следует отметить высокий процент осложнений (41,7%). В 2-х случаяхотмечалось усиление кровотечения – после колоноскопии (1) и послесклерозирования ГУ у ребенка с синдромом Бина (1). Остальные осложнениябыли обусловлены последствиями хирургических вмешательств – ректовагинальный свищ (1) после неоднократных операций «низведения» толстойкишки и явления анальной инконтиненции (2) у детей после колэктомии.Последнее осложнение можно считать закономерным, но, возможновременным, состоянием, обусловленным объемом резекции толстой кишки,которое с течением времени у детей как правило нивелируется.
Ректовагинальныйсвищ был успешно устранен. Таким образом, можно предполагать, чтонекорригируемых осложнений в группе исследования не было.91Таблица 19 – результаты лечения пациентов с АВМКоличествоМетод леченияпациентов(абс, %)13 процедурСклеротерапияу 4 пациентов (33,3%)Иммуносупрессор – Серолимус (0,8 мг/м2)ОсложненияРецидивЭффектив-(абс.,%)(абс.,%)ность1 (8,3%)4 (33,3%)кровотечение2 из 22 (16,6%)--ом промежностиОперация Соавэ с резекцией ректо-сигмоида3 (25%)Стомаассоциированная3 из 3-1 (8,3%)-фект-1 (8,3%) ректо5 (41,6%)вагинальныйсвищ2 (16,6%)ная инконтинен-1 (8,3%) –нерадикальное лечение3 из 5Полный эффект1 (8,3%) –неради-1 из 2 Полныйкальное ле-эффектчение2 (16,6%)--Комбинированное лечение7 (58,3%)--Всего12 (100%)5 (41,7%)6 (50%)мой кишкиНеполный эффектцияАтипичная резекция пря-Неполный эф-1 из 12 (16,6%) анальКолэктомияПолный эффектдиареяКриодеструкция геманги-Неполный эффект1 (8,3%)Стомирующая операция3 из 42 из 2 Полныйэффект7 из 7 Полныйэффект11 (91,7%)В лечении АВМ, как правило, необходим комплексный подход, могутпотребоваться различные технологии лечения для достижения результата.
Какпоказал опыт лечения, дети с синдромальными формами АВМ, не могут бытьизлечены полностью в связи с обширным характером поражения, а также в связи с92поражением мышечных структур тазового дна и промежности, в частностианального сфинктера.Удетейслокальнымпоражениемпрямойкишкихирургическоевмешательство также может вести к повреждению структур анального сфинктера,так как последний может быть вовлечен в патологический процесс илитравмирован в ходе операции, вследствие воспалительных осложнений после нее.Тем не менее, радикальное удаление пораженного участка кишки ведет к полномуизлечениюпациентаипрекращениюкровотечений,поэтомуможетрассматриваться как метод выбора. С целью предохранения структур малого тазаот повреждения, в частности анального сфинктера, была применена операцияСоавэ – Джорджсона.
Успех данного вмешательства зависит от его радикальности,т. е. требует удаления всех пораженных отделов кишечника (если этопредставляется возможным).3.4. Алгоритм диагностики и лечения геморроя и АВМ у детейИтогом проведенной работы стало создание лечебно-диагностическогоалгоритма, в котором предложена тактика диагностики и лечения идиопатическогогеморроя и АВМ с учетом выраженности и формы заболеваний (Рисунок 44).Согласно предложенному алгоритму, тактика лечения и обследованияпациентов определяется следующими критериями: клинические проявления,количествогеморроидальныхрезультатыпроведенныхузлов,степеньинструментальныхвыраженностиисследований.заболевания,Этифакторыопределяют характер дальнейшего обследования пациентов и необходимостьисключения у них более сложных вариантов АВМ, в том числе синдромальныеформы патологии.
Тактика лечения детей формируется с учетом результатовобследования и может включать разнообразные методы лечения: консервативные,склерозирующие и хирургические.Пациенты, рассматриваемые в данной работе, проходили обследование илечение в соответствии с предложенным алгоритмом, его применение позволилодостичь хороших результатов лечения как геморроя, так и АВМ.93Рисунок 44 – Лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с сосудистымизаболеваниями прямой кишки94ЗАКЛЮЧЕНИЕСосудистые мальформации прямой кишки относятся к разряду малоизученных заболеваний в детском возрасте. Отчасти это связано с редкой встречаемостьютаких заболеваний как АВМ прямой (толстой кишки), упоминания о которых в литературе носят единичный, и больше описательный, характер.
Геморрой в детскомвозрасте встречается гораздо чаще, однако, также остается малоизученными вопросы его диагностики и лечения у детей. Большие трудности в диагностике и статистическом учете геморроя у детей обусловлены трудностями интерпретации внешних клинических проявлений наружных перианальных протрузий, которые нередкородителями и врачами-педиатрами принимаются за проявления геморроя.Работа проведена на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова (зав. кафедрой член корр. РАМН, д. м.
н., профессор РазумовскийА. Ю.) и основана на ретро- и проспективном анализе историй заболеваний 136пациентов, находившимися на лечении в отделении неотложной и гнойной хирургии ФГБУЗ ДГКБ им. Н.Ф. Филатова (зав. отделением д. м. н., профессор Смирнов А. Н., главный врач д. м. н., профессор Чубарова А. И.) за период с 2008 по2018 гг.В основу работы положен анализ результатов лечения пациентов детскоговозраста с сосудистыми заболеваниями прямой кишки: геморроем и сосудистымимальформациями. В исследование первоначально были включены 136 детей ввозрасте от 3 мес до 17 лет 11 мес с направительным диагнозом геморроя, имеющие жалобы на кровотечение из прямой кишки и/или перианальную протрузию.Все пациенты были обследованы при помощи методики клинического обследования, УЗИ и ректороманоскопии.Все пациенты, вошедшие в исследование госпитализировались в стационарсо следующими жалобами: протрузия мягких тканей в области ануса – 52 детей(76,4%), выделение крови из ануса в анамнезе – 56 детей (82,3%), кровотечение намомент поступления – 9 детей (13,2%), кожные проявления ангиодисплазии – 1095детей (14,7%).
Сочетание клинических симптомов имело место у 53 детей(77,9%).В ходе обследования были разработаны критерии включения /исключения вдальнейшее исследование. Поэтому, из 136 пациентов 68 детей были исключеныиз исследования, так как в ходе осмотра и обследования диагноз сосудистой патологии прямой кишки у них был исключен. У 33 (24,3%) пациентов установлен диагноз анальной трещины, у 10 (7,3%) – полип прямой кишки, у 13 пациентов –кожная складка ануса (ИПП) – 9,5%, в 12 случаях (8,8%), несмотря на жалобы родителей на протрузию мягких тканей в области ануса во время дефекации, патологии не выявлено.В диагностике геморроя у детей важную роль играют данные физикальногообследования – характерные анамнестические данные, жалобы и результатыпроктологического осмотра. Тем не менее, в ряде случаев диагноз приходилосьдифференцировать с такими состояниями как острый парапроктит, ИППП в стадии воспаления, выпавший полип прямой кишки, выпадение слизистой прямойкишки.
В диагностике заболевания, когда проявления носят периодический характер и возникают во время дефекации. В подобных случаях дополнительнымметодом визуализации служит фотодокументация изменений в анальной области,зафиксированная родителями в домашних условиях. В нашем исследовании подобная тактика позволила выявить заболевание на начальных или субклиническихстадиях у 36 детей (26,5%) из общей категории обследованных пациентов.Пациенты, вошедшие с исследование – 68 детей с сосудистой патологиейпрямой кишки, проявляющиеся кровотечением из геморроидальных узлов прямойкишки и/или перианальной протрузией геморроидальных узлов – были разделенына две группы: 1-я группа – пациенты с диагнозом геморрой – 56 человек; 2-ягруппа – пациенты с различными вариантами ангиодисплазий толстой кишки,проявляющиеся патологическим увеличением геморроидальных узлов прямойкишки – 12 пациентов.
Варианты АВМ во всех случаях были различными: синдром Бина (BRBNS) – в 2 случаях, синдром Клиппеля – Треноне у трех, и несиндромальные формы АВМ выявлены у 7 детей.96В 1 группе детей превалировали мальчики – 53 (94,6%), во 2 группе – большинство пациентов были женского пола — 11 (91,6%).
Возрастной состав пациентов 1 группы был выше (11,51,2 лет) чем во 2-й (71,7 лет).У большинства пациентов с геморроем последний носил характер наружного поражения – 91,1%. Острый и хронический геморрой встречались практическиодинаково часто 58,9% и 41,1%. У 4-х детей геморрой развился вторично на фонепортальной гипертензии, в остальных случаях – геморрой отнесен к идиопатическому заболеванию.
Проявлениями острого геморроя были: воспаление геморроидальных узлов – 8 детей (24,2%), тромбоз геморроидального узла – 10 (30,3%),кровотечение и изъязвление – 15 (75%). Единичные геморроидальные узлы встретились у большинства детей (76,8%). Ни в одном случае кровотечение из геморроидального узла у детей не сопровождалось массивной кровопотерей, явленияанемии также не выявлены ни в одном случае.При изучении анамнестических данных выявлено, что периодические запоры имели место у 46 пациентов (83,3%), упорные запоры – у 6 детей (10,7%). Болевой синдром имел место у 23 человек (41,6%). У 10 пациентов в анамнезе имелись указания на перенесенные кишечные инфекции с длительным частым жидким стулом (17,8%).
Семейный анамнез (геморрой у близких родственников, чащевсего – у матери или отца) подтвержден в 8 случаях (14,3%).В ходе анализа клинических проявлений сосудистых мальформаций, и вчастности – геморроя, у детей нами выявлено, что клинические проявлениясводятся к трем основным симптомам: наличию перианальной протрузии,кровотечению из прямой кишки, болью в области ануса и различным сочетаниямэтих симптомов.
Нами выявлено, что пик встречаемости геморроя приходится наподростковый возраст, страдают чаще мальчики. В противовес – для АВМ прямойкишки характерна противоположная закономерность – АВМ диагностируют чаще враннем возрасте и преимущественно у девочек. Особенностью АВМ у детейявляется их синдромальный характер: в нашем исследовании встречались пациентыс синдромом Клиппеля – Треноне, Бина. Изолированные формы АВМ прямойкишки встречаются реже.97Таким образом, геморрой как идиопатическое (78,6%) заболевание встречается чаще у мальчиков подростков (89,3%), нередко связан с нарушениями стула(59,4%), проявляется наличием единичного геморроидального узла (76,8%).
Заболевание почти одинаково часто проявляется в острой или хронической форме(1,4:1). Основными клиническими проявлениями идиопатического геморроя у детей являются перианальная протрузия ГУ (100%), кровотечение (75%)Для оптимизации выбора тактики лечения нам представляется целесообразным разделение пациентов по степени выраженности клинических проявлений.Для этого по аналогии со шкалой оценки тяжести венозной недостаточностиVillalta S. (1994) мы разработали собственную, для оценки тяжести геморроя у детей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
