Диссертация (1174252), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Анализ результатовпримененных методик показал, что все они являются довольно эффективными икаждая позволяла добиться полного излечения у подавляющего большинствапациентов. Вероятно, это связано также с дифференцированным подходом к отборупациентов для того или иного вида терапии. Осложнений после методики открытойгеморроидэктомии с использованием аппарата LigaSure также отмечено не было.Преимуществом также являлось отсутствие необходимости в снятии швов идополнительном посещении хирурга.Таким образом, можно сказать, что наиболее эффективным способомлечения явились операции закрытой и открытой геморроидэктомии, так какпродемонстрироваланаиболеевысокиепоказателикосметическогоиклинического эффектов лечения (Рисунки 21, 22). Тем не менее, консервативное64лечение (более 80% хороших результатов по всем критериям оценки) может бытьметодом выбора на начальных этапах заболевания и в младшей возрастной группепациентов.
Значимой разницы в результатах между открытой и закрытойоперациями не выявлено, однако, следует отметить, что длительность открытойоперации с использованием аппарата LigaSure была в среднем 5,3 ±1,2 мин, всравнении с традиционной операцией (20,2 ±2,1 мин), кровопотеря 0 мл (всравнении с 10,2±2,4 мл), а необходимость снятия швов и повторной консультациихирурга увеличивала стоимость и длительность лечения.Рисунок 21 – Результат закрытойРисунок 22 – Результат закрытойгеморроидэктомиигеморроидэктомиина 7-е сутки после операциина 12-е сутки после операцииРезультатысклеротерапиинезначительнопревосходятрезультатыконсервативного лечения и не намного хуже хирургического, поэтому даннаяметодика также может найти применение в детской практике, но наиболеецелесообразна при внутреннем геморрое, который в нашем исследованиивстречался у детей только на фоне системной патологии и не мог бытькорригирован хирургическим путем.
Кроме того, показания к этому методуограничены формами заболевания, не целесообразно применять склерозированиеу детей с тромбозом геморроидального узла, в случае запустевших узлов на фоне65хронического течения заболевания, когда с целью достижения косметическогоэффекта необходимо удаление избытка кожи.При морфологическом исследовании во всех случаях были выявлены резкорасширенные вены, в просвете которых располагались смешанные или красныетромбы на разных уровнях организации (от свежих до реканализованных изамещенных фиброзной тканью). В ряде случаев отмечалось наличие хроническогомелкоочагового воспаления в дерме (Рисунки 23, 24).абРисунок 23 – При морфологическом исследовании удаленного геморроидальногоузла выявлены резко расширенные вены, в просвете которых располагалисьсмешанные или красные тромбы на разных уровнях организации: а – голубаястрелка организованный тромб, б – оранжевая стрелка – реканализацияабРисунок 24 – Морфологическое исследование удаленного геморроидальногоузла: а, б – признаки хронического мелкоочагового воспаления в дерме (голубаястрелка – инфильтрат)66При хроническом процессе слизистая оболочка у пациентов была истончена,так же, как и стенки вен в ее толще.
В случаях острого геморроя выявлялся отек иполнокровие слизистой оболочки, кровоизлияния в ней, венозные стволытромбированы, а в случае отсутствия тромбоза – расширены.Проведенные морфологические исследования подтвердили, что в ситуациях,когда требовалось хирургическое лечение ребенку по поводу геморроя,практически во все случаях имел место распространенный тромбоз вен, реже –при хроническом течении заболевания (у 5 пациентов) – явления воспалительногохарактера.3.3. Результаты обследования и лечения пациентовс АВМ прямой кишкиС диагнозом артериовенозной мальформации (АВМ) прямой кишкинаблюдалось 12 пациентов.
Варианты АВМ были различными (Таблица 14).Таблица 14 – Виды АВМ у детей 2 группыВид патологииКоличество пациентов, абс. (%)Синдром Бина (BRBNS)2 (16,6%)Синдром Клиппеля-Треноне3 (25%)Несиндромальные формы АВМ7 (58,3%)На момент поступления у всех пациентов основной жалобой быливыделения крови из просвета прямой кишки, причем во всех случаях выделениякрови были обильными и в 2 случаях потребовали проведения гемотрансфузии. Уодного ребенка ведущим клиническим симптомом были болезненные тенезмы иболи при дефекации, выделения крови из ануса также присутствовали, однако небыли обильными. Дебют кишечных кровотечений пришелся на первые дни имесяцы жизни у детей с синдромальными формами АВМ, в остальных случаяхкровотечения развивались в среднем в 10,50,8 лет.У всех детей с АВМ отмечалось увеличение геморроидальных узлов по всейокружности ануса, а не единичных, как в большинстве случаев при «банальном»67геморрое.
У пациентов 2-й группы имело место большее разнообразиеклинических симптомов (Таблица 15). Большинство пациентов 2-й группы былигоспитализированы в экстренном порядке в связи с клинической картинойкишечного кровотечения – 11 (91,6%).Внешние проявления были диагностированы, главным образом, у детей ссиндромальными формами АВМ – при синдроме Бина и Клиппеля – Треноне –включали накожные сосудистые мальформации в виде небольших ангиом (присиндроме Бина), гемангиомы небольших размеров при синдроме Клиппеля –Треноне, выбухание вен геморроидального сплетения по всей окружности ануса у всех детей с синдромальными формами и у ребенка с АВМ прямой кишки спревалированием лимфангиоматозного компонента в сочетании с геморроем(таблица 15, рисунок.25.).Таблица 15 – Клинические проявления у пациентов с АВМКол-воСимптомыпациентов,абс (%)1.
Увеличение ГУ по всей окружности ануса11 (91,7%)2. Увеличение внутренних ГУ11 (91,7%)3. Анемия7 (58,3%)4. Анемия тяжелой степени, требующая гемотрансфузии4 (33,3%)5. Повторные гемотрансфузии3 (25%)6. Протяженные поражения толстой кишки2 (9,1%)7.
АВМ других органов (селезенка, печень, влагалище, желудок)5 (41,7%)8. Кожные проявления (гемангиомы, ангиоматозные звездочки)3 (35%)9. Изменения со стороны нижних конечностей при с-ме КлиппеляТреноне10. Итого2 (9,1%)12 (100%)Диагностика в ряде случаев была не только несвоевременной, но и нерациональной, так на момент поступления 2 детей перенесли субтотальную68колэктомию по поводу неправильно диагностированных заболеваний: болезниГиршпрунга (1), солитарной язвы прямой кишки (1).Рисунок 25 – Внешний вид увеличенных геморроидальных узлов у детей с АВМПо тяжести клинических проявлений и потенциальной угрозе жизни,пациентов с АВМ кишечника и толстой кишки, в частности, можно отнести кнаиболее тяжелой группе детей с абдоминальной хирургической патологией.Редкая встречаемость патологии, разнообразие клинических проявлений иотсутствие большого опыта в лечении этих пациентов усугубляют сложность ихведения.
АВМ толстой кишки является неоднородной группой заболеваний, средикоторых встречаются синдромальные (синдром Бина, Клиппеля – Треноне) испорадические случаи. На основании изучения 2 группы больных нам удалосьвыявить общие черты для синдромальных и несиндромальных форм АВМ,которые ранее не описывались в подобном контексте в литературе.Синдромальные формы заболевания проявлялись с рождения или в первыемесяцыжизни,тогдакакспорадическиеслучаизаболеваниямоглиманифестировать в более старшем возрасте. Основу клинической симптоматикисоставляликишечныекровотечения,которыевовсехслучаяхносилирецидивирующий характер. Интенсивность кровотечений во всех случаях быласредней или высокой.У детей с синдромальными формами АВМ клинические проявления былиразнообразными,втомчислеимелисьвнешниепроявления,которыеспособствовали установлению правильного диагноза.
Внешние проявления со69стороны ануса проявлялись увеличением вен геморроидального сплетения, у всехдетей поражение захватывало вены по всей окружности ануса, а не отдельные узлы.Кожные проявления были отмечены при синдромальных формах АВМ,характеризовались наличием капиллярных гемангиом в области промежности (2),диффузных ангиом на теле и конечностях (2). Поражение внутренних органовтакже было характерным для этой группы пациентов, включало наличиесосудистых образований в печени (1), вокруг шейки матки и в малом тазу (2),патологических изменений конечностей (избыточный рост, отечный синдром) удетей с синдромом Клиппеля – Треноне (2) (Таблица 16).Таблица 16 – Клинические характеристики пациентов с АВМ прямой кишкиСиндромальныеНесиндромальныеформы АВМформы АВМС рождения или на первом годуВ период половогожизнисозреванияПрисутствуютНе всегдаПреобладает женскийПреобладает женскийПрисутствуетНетСосудистые образования на кожеПрисутствуетНетГенетическое обследованиеИнформативноНе информативноКлинические признакиВозраст дебютаВнешние клинические проявленияв области анусаПол пациентовПоражение сосудистой системыдругих органов и системВедущие диагностические методыпри постановке диагнозаЛечениеКлиническиеАнгиография +колоноскопияКомплексное, не радикальное Комплексное, радикальноеВозможность медикаментознойИмеется (например, прикоррекциисиндроме Бина)Не выявлена70ВгруппепациентовсАВМприменялисьразнообразныеметодыобследования и лечения (Рисунок 26,27).Рисунок 26 а – УЗИ ребенка М.
4 летс изолированной формой АВМпрямой кишки – при допплерографиивидно усиление кровотока в стенкекишки.Для оценки диагностическихРисунок 26 б – УЗИ (тот же больной)– видно увеличение толщины стенкикишки в области АВМ и сужение еепросвета.потенциаловиспользуемыхметодовисследования мы сравнили их диагностическую ценность (Таблица 17).
Болеенаглядно полученные результаты можно оценить на рисунке 27.Рисунок 27 – ребенок М. 4 лет, селективная катетеризация a.ileocolica,отходящей от аорты, участки гиперваскуляризации и облакообразногоконтрастирования стенки кишки и ранний венозный отток от неоампулы артериовенозные свищи.71Таблица 17 – диагностическая ценность методов исследования при АВМ (n = 12)ВидЧувстви-Специ-исследованиятельностьфичностьКлиническое3/(3+7) = 0,3обследование(30%)Ультразвуковое4/(4+2)=0,663/(3+3)=0,54/(4+3)=0,573/(3+2)=0,6исследование(66%)(50%)(57%)(60%)10/(10+0)=1,02/(2+0)=1,010/(10+0)=1,02/(2+0)=1,0(100%)(100%)(100%)(100%)2/(2+1)=0,661/(1+8)=0,112/(2+8)=0,21/(1+1)=0,5(66%)(11%)(20%)(50%)7/(7+1)=0,8753/(3+1)=0,757/(7+1)=0,8753/(3+1)=0,75(87,5%)(75%)(87,5%)(75%)6/(6+2)=0,752/(2+2)=0,56/(6+2)=0,752/(2+2)=0,5(75%)(50%)(75%)(50%)КолоноскопияЛапароскопияАнгиографияМСКТ/МРТ0ППР3/(3+2) = 0,6(60%)ПОРLR00,30,1600,743,51,5Диаграмма наглядно демонстрирует, что наибольшей диагностическойценностью обладают колоноскопия (Ч/С = 100%/100%), ангиография (Ч/С =87,5%/75%), в гораздо меньшей степени – томографические методы исследования(Ч/С = 75%/50%) и УЗИ (Ч/С = 66%/57%).
В то же время следует обратитьвнимание, что наиболее информативные методы являются и более инвазивными инесут риск определенных осложнений. Так, после колоноскопии у 2 детей (16%)отмечалосьусилениекровотечения,которыеудалоськупироватьконсервативными мероприятиями.Клиническое обследование в большинстве случаев не позволило установитьдиагноз, а лапароскопию, учитывая ее низкую диагностическую значимость,можно рекомендовать только для оценки степени протяженности АВМ толстойкишки, а в ряде случаев и других отделов ЖКТ.На основании проведенного анализа можно заключить, что не существуетуниверсального метода диагностики при АВМ, поэтому, в диагностике АВМцелесообразно применять комплексное обследование.721.210.80.60.40.20клин.осмотрУЗИКолоноскопиячувствительностьлапароскопияспецифичностьППРангиографиятомографияПОРРисунок 28 – графическое отображение диагностической ценности методовисследования при АВМУчитывая редкость и уникальный характер патологии в каждом конкретномслучае, приведем примеры клинических наблюдений.Клиническое наблюдение 2Ребенок Ф., наблюдается в клинике с рождения с первоначальным диагнозом:гемангиома правой половой губы, влагалища.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
