Диссертация (1174249), страница 9
Текст из файла (страница 9)
- Распределение пациентов с ТБСМ по шкале тяжестиповреждения ASIA.Шкала тяжести повреждения ASIAКоличествопациентовА = Полное: Нет ни двигательной, ни чувствительной функции вкрестцовых сегментах S4-S5В – Неполное: Сохранена чувствительность, но отсутствуетдвигательная функция в сегментах ниже неврологическогоуровня, включая S4-S5.С – Неполное: Двигательная функция ниже неврологическогоуровня сохранена, но более половины ключевых мышцниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов.D – Неполное: Двигательная функция ниже неврологическогоуровня сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышцниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более.Е – Норма: двигательная и чувствительная функции нормальные.Итогоабс.%--5570,61620,578,978100Пациенты поступали на реабилитацию в ранний и промежуточный периодыТБСМ.
Первый раз оценка нутритивного статуса проводилась в 1-2 сутки припоступлении в отделение медицинской реабилитации, далее через 10-14 дней встационаре, 1 раз в месяц амбулаторно в течение 3-х месяцев (12 недель).В основной группе пациентам с недостаточностью питания на фонестандартной терапии проводили комплексную коррекцию нутритивного статуса,включающую использование гиперкалорических высокобелковых смесей дляэнтерального питания с высоким содержанием белка Nutridrink Protein Comact(Nutricia, Нидерланды) от 125до 500 мл в сутки [36] во временной связи с ручнойвелоэргометрией.
Прием специализированных смесей осуществлялся за 2-2,5 часадо сеанса ручной велоэргометрии и через 0,5-1,5 часа после него. Курс ручнойвелоэргометрии проводили под контролем ЧСС 3 раза в неделю в течение 12недель.45В контрольной группе пациентам с недостаточностью питания нутритивнуюкоррекцию проводили по общепринятой схеме без временной связи с ручнойвелоэргометрией.2.2. Методы исследования нутритивного статуса у пациентов стравматической болезнью спинного мозгаДля определения нутритивного статуса использовали протокол исследования,включающий оценку нутритивного статуса и метаболических потребностей последующей программе:- Скрининговая шкала оценки нутриционного риска NRS-2002.- Измерение антропометрических показателей: рост и масса тела, окружностьплеча (ОП), кожно-жировая складка над трицепсем (КЖСТ), расчет окружностимышц плеча (ОМП).- Определение лабораторных показателей: общего белка (ОБ), альбумина,трансферрина, абсолютного числа лимфоцитов крови, мочевины суточной мочи.Расчет потребностей пациента в белке.- Определение состава тела методом биоимпедансометрии.- Выявление и оценка степени недостаточности питания.- Расчет энергетических потребностей.Методика обследования программы состояла из последовательных этапов.Каждому пациенту проводилискрининг нутриционного риска по шкале NRS2002 с оформлением протокола скрининговой оценки нутриционного риска(шкала NRS-2002) [161].Пациентам с высоким риском развития питательной недостаточностипроводили подробную оценку нутритивного статуса, включавшей измерениеантропометрических и лабораторных показателей, биоимпедансометрию.Измерение роста проводили с помощью метрической ленты.
Измерениемассы тела проводили на электронных прикроватных диализных весах SECA 984 иэлектронных многофункциональных медицинских весах SECA 684 (Германия),имеющие погрешность измерения ± 100 г (рис. 2.1 и 2.2).46Протокол скрининговой оценки нутриционного риска (шкала NRS-2002)Ф.И.О. больного_____________________________________________________________Возраст______________________________________________________________Дата госпитализации «___»___________20________________________________№ истории болезни____________________________________________________Блок 1. Первичный скрининг1 Индекс массы тела менее 20,5данет2 Больной потерял массу тела за последние 3 мес.данет3 Имеется недостаточное питание за последнюю нед.Данет4 Состояние больного тяжёлое (или находится в отделенииданетреанимации и интенсивной терапии)Заключение:Ответ «нет» на все вопросы, повторныйПри наличии ответа «да» на любой вопрос –скрининг проводится через неделюпродолжается скрининг по следующему блокуБлок 2.
Финальный скринингНарушение питательного статусаТяжесть заболеванияНетНормальный питательный статусНетНормальная потребность внарушений,нарушений,нутриентах0 баллов0 балловЛегкоеПотеря массы тела более 5% заЛёгкоеОнкологическоенарушение, последние 3 мес. или потребление нарушение,заболевание,перелом1 баллпищи в объёме 50-75% от1 баллшейкибедра,циррозобычной нормы впечени,ХОБЛ,предшествующую неделюхронический гемодиализ,диабетУмеренное Потеря массы тела более 5% за УмеренноеИнсульт,тяжёлаянарушение, последние 2 мес. или потребление нарушение,пневмония,радикальная2 баллапищи в объёме 25-60% от 2 баллаабдоминальная хирургия,обычнойнормывгемобластозпредшествующую неделю илиИМТ 18,5-20,5 + ухудшениеобщего состоянияТяжелоеПотеря массы тела более 5% за ТяжёлоеЧМТ, трансплантациянарушение, последний месяц или потребление нарушение,костного мозга,3 баллапищи в объёме 0-25% от обычной 3 баллаинтенсивная терапиянормывпредшествующую(оценка по шкале APACHEнеделю или ИМТ < 18,5 +II ≥ 10)ухудшение общего состоянияВозраст пациента 70 лет и более – прибавить 1 балл к общей суммеОбщая сумма баллов:Заключение:□ 0-2 балла – низкий риск развития питательной недостаточности, показано проведениескрининга пищевого статуса через неделю□ 3 балла и более – высокий риск развития питательной недостаточности, показана активнаякоррекция состояния питанияВрач_________________________________/______________________________47Измерение антропометрических показателей.Рисунок 2.1.
Определение массы теланаэлектронныхприкроватныхдиализных весах SECA 984 (Германия).Рисунок 2.2. Определение массы тела на электронных многофункциональныхмедицинских весах SECA 684 (Германия).Далее рассчитывалииндекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле), определяемыйотношением фактической массы тела (МТ, кг) к квадрату длины тела (м²) [36].Измерение окружности плеча (ОП) проводили сантиметровой лентой в срединнойточке между акромиальным и локтевым отростками нерабочей руки [36]. Толщинукожно-жировой складки над трицепсем (КЖСТ) измеряли трехкратно на уровнесредней трети плеча нерабочей согнутой (но ненапряженной) в локтевом суставепод углом 900 руки пациента калипером КЭЦ-100 (Россия), имеющим погрешностьизмерения ± 1 мм (рис. 2.3).
Затем вычисляли среднее значение. Используя48полученные путем измерения показатели ОП и КЖСТ, расчетным методомопределяли окружность мышц плеча (ОМП):ОМП (см) = ОП (см) – 0,314 ˣ КЖСТ (мм).Определение показателей белкового обмена и иммунологического статусапациента проводили по концентрации общего белка, альбумина и трансферрина всыворотке крови, а также абсолютного числа лимфоцитов (АЧЛ) в крови [36; 25;24]. Все измерения осуществляли с помощью автоматического анализатора влаборатории ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г.
Казани и ГАУЗ ГКБ №7 г.Казани.Рисунок 2.3. Проведение биоимпедансометрии у пациента с травматическойболезнью спинного мозга.Компонентный состав тела определяли методом биоимпедансометрииспомощью прибора «Диамант-Аист-мини» (Россия, г. С-Петербург). Исследованиепроводили при температуре окружающей среды 18-220С через 3 часа после приемапищи и воды. Прибор «Диамант-Аист-мини» и соединенный с ним компьютерразмещали на ровном устойчивом основании. Пациент находился в положениилежа на спине в состоянии физического покоя, руки и ноги были расположены безкасания вдоль туловища. Электроды устанавливали дистально, на обе голени и обапредплечья на расстоянии 5 см от лучезапястных складок и лодыжек,предварительнообработавихфизиологическимраствором.Металлическиеповерхности электродов были расположены на мягких участках тканей пациента.Электроды имели цветную маркировку: красный – правая рука, желтый – леваярука, зеленый – левая нога, черный – правая нога.
С наложенными электродами49пациент находился в положении лежа не менее 10 минут. Этого времени былодостаточно для созданиятак называемого «физиологического покоя» и длястабилизации межэлектродного сопротивления при работе с тетраполярнымиэлектродами. После нажатия пусковой кнопки на экране прибора высвечивалисьзначения импедансов, затем их вносили в программу обработки, установленной накомпьютере. Также для расчета основных характеристик состава тела вкомпьютерную программу были введены пол, возраст, рос, вес, окружностьзапястья. Полученные оценки параметров состава тела, в числе которых: тощаямасса тела (ТМТ), жировая масса тела (ЖМТ), активная клеточная масса, общаявода организма, внутри- и внеклеточная вода, интерстициальная жидкость, былисохранены в архиве.Еще одним важным показателем биоимпедансометрии является показательфазового угла. Считается, что фазовый угол можно рассматривать какколичественный показатель состояния и работоспособности мышечной тканичеловека и уровня обмена веществ.
Значения фазового угла классифицируются так:в интервале 7,8-5,4 - нормальные; в интервале 5.4-4,4 - пониженные; ниже 4,4 низкие; выше 7.8 - очень высокие [38].Выявление и оценка степени недостаточности питания. Полученныерезультаты измерений вносили в таблицу 2.2 [25; 46], где представленысоматометрическиеилабораторныепоказатели,характеризующиестепеньвыраженности недостаточности питания в баллах.Назначение количества питательной смеси основывалось на степенипитательной недостаточности.2.2.1.Определениеэнергетическихипластическихпотребностейпациентов с травматической болезнью спинного мозга.С целью расчета величины потери белка определяли азот суточной мочи.
Наавтоматическом биохимическом анализаторе в моче определяли концентрациюмочевины на один литр собранного материала. Далее по формуле производилипересчет показателя мочевины в азот [46].50Таблица 2.2. - Критерии оценки недостаточности питания.Рост (см)№показателиБаллы1 ИМТ кг/м²2 Окружность плеча, сммужчиныженщины3 Толщина складки над трицепсом, мм(КЖСТ)мужчиныженщины4 Окружность мышц плеча, сммужчиныженщины5 Общий белок, г/л6 Альбумин, г/л7 Трансферрин, г/л8 Лимфоциты, тысСумма балловМасса тела (кг) при поступленииИсходные ПоследанныелечениястандартыМасса тела (кг) при выпискеНедостаточность питаниялёгкаясредняятяжёлая325 – 19219-17117-150<1529-2628-2526-2325-22,523-2022,5-19,5< 20< 19,510,5 – 9,514,5 – 139,5 – 8,413–11,68,4-7,411,6-10,1< 7,4< 10,126,7-2323,5-21≥ 65≥ 36≥ 2,0≥ 1,82423-20,521-18,865-5535-302,0-1,81,8-1,524-1620,5-1818,8-16,555-4530-251,8-1,61,5-0,916-8< 18< 16,5< 45< 25< 1,6< 0,9<851Формула для расчета азотистого баланса:N =(г/24ч)Поступление белка(г/сут.)________________ - [АЗ (г/сут) + ПА + 6 (г/сут.)]6,25АЗ – азот мочевины суточной мочиПА – (потеря азота, г/сут.) – свищи, раны, пролежни и т.д.Потери азота 6 г/сут., из которых 4 грамма немочевинных потерь азота смочой и 2 грамма потери азота через кожу и со стулом.Количество теряемого азота мочи (г/сут.) = мочевина мочи (ммоль/сут.) ˣ 0,33Этот показатель характеризует потери азота организмом и степень белковогокатаболизма (таблица 2.3).Таблица 2.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
