Диссертация (1174249), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Выбор того илииного метода нутритивной поддержки пациентов предопределяется конкретнойклинической ситуацией. Тем не менее, в настоящее время рекомендовано отдаватьпредпочтение более физиологичному энтеральному питанию [24; 46; 71; 224].Энтеральные питательные смеси – искусственно созданные сочетания макрои микронутриентов биотехнологического или синтетического происхождения,обладающие не только высокой питательной ценностью, но и определенным28фармаконутриентнымвоздействиемнаструктурно-функциональныеиметаболические процессы организма [24]. В настоящее время существуетдостаточно большое количество питательных смесей, предназначенных как дляперорального, так и зондового питания пациентов. Они различаются по своемухимическому составу, физическим свойствам, а также содержанию энергии ибелка. По химическому составу: полимерные (без пищевых волокон, содержащиепищевые волокна), олигомерные, метаболически направленные (при сахарномдиабете и стрессорной гипергликемии, при печеночной недостаточности, припочечнойнедостаточности,придыхательнойнедостаточности,прииммунодефицитах), модульные.
По содержанию энергии: изокалорические (1мл - 1ккал), гипокалорические (1 мл < 1 ккал), гиперкалорические (1 мл > 1 ккал). Посодержанию белка: изонитрогенные (35-50 г/л), гипонитрогенные (менее 35 г/л),гипернитрогенные (более 50г/л). Поформе упаковки: вгравитационнойсамоспадающейся упаковке; в упаковках, требующих воздушного замещенияобъема или переливания в мешок (порошкообразные и жидкие в тетрапаках илибутылках). Энтеральные питательные смеси также различаются по способу ихприменения на предназначенные для перорального и зондового применения(большинство питательных смесей) и предназначенные только для пероральногопитания методом сипинга [24; 46].В последние годы стало известно об эффективности раннего, интенсивногопитания в снижении осложнений травматической болезни спинного мозга.Конкретные подходы нутритивной поддержки предлагаются для данных пациентовс целью достижения оптимального состояния питания [84; 166; 71; 104; 203; 98;96].
Тем не менее, дефицит питательных веществ в условиях стационара до сих порраспространенная проблема, несмотря на прогресс в медицине и нутрициологии[168; 98].В первую неделю после травмы спинного мозга у пациентовочень труднодостичь положительного азотистого баланса.Нутритивная поддержка, как правило,для восстановления энергозатрат не достигает азотистого равновесия, но являетсябезопасной и может снизить разрушительный эффект катаболизма, потери азота,которые возникают после острой травмы спинного мозга[13; 70; 78; 71; 96].29Отсюда, наиболее актуальным является изучение комплексных методовнутритивной коррекции пациентов с ТБСМ.
Так, в отдельных зарубежныхисследованиях на иммобилизованных пациентах было показано снижение потериазота и других микроэлементов, нарастание тощей мышечной массы прииспользовании средств и методов лечебной физкультуры или ЧЭНС и адекватнойнутритивной поддержки [90; 231; 119; 71].Для оптимальной нутритивной коррекции пациентов с ТБСМ необходиммультидисциплинарный подход.
Успешное решение проблемы осложнений приТБСМ требует пристального внимания к нутритивному статусу пациента [92],адекватнойнутритивной поддержки в соответствии с калорическими нуждами, атакжеумеренной физической терапии и ранней мобилизации [71]. Показано, чтофизические упражнения и соответствующий диетический подход могут снизитьнегативные последствия травмы спинного мозга на состав тела [149].Важным фактором, способствующим потери азота, являетсяобездвиженность[71].
В своих классических исследованиях J.E.Deitrick, G.D. Wheldon, E. Shorr(1948) показали, что иммобилизация нормального человека с адекватнымпотреблением питательных веществ привела в итоге к потере азота, калия,фосфора, кальция и серы [93]. Эти отрицательные эффекты иммобилизации былизначительно снижены за счет использования вибрационной кровати [231] .Снижение двигательной активности человека, как было показано на примередобровольцев, согласившихся на вынужденное длительное (от двух недель до трехмесяцев) обездвижение, ведет к компенсаторной перестройке всех видов обменавеществ: белкового, жирового, углеводного, водно-минерального.
Гиподинамиявызывает заметные изменения в иммунологических свойствах организма и втерморегуляции [9].В отдельных зарубежных исследованиях на пациентах с двигательнымдефицитом было показано снижение потери азота и других микроэлементов приприменении массажа в сочетании с пассивными движениями пораженнойконечности [90; 71]. Рядом исследователей было выявлено повышение синтезасоматического белка и предотвращение атрофии мышц при использовании30чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС) у длительно иммобилизованныхпациентов [119].Большинство авторов в настоящее время сходятся во мнении, что умереннаяфизическая активность хорошо переносится пациентами с травмой спинной мозгаи, оказывается, имеет меньше побочных эффектов или противопоказаний посравнению с фармакотерапией [73].Нейробиологические эффекты физических упражнений многочисленны ивключают широкий спектр взаимосвязанных нейрофизиологических изменений.Большое количество исследований показывают, что регулярные аэробныеупражнения способствуют постоянной нейрональной пластичности.
К некоторымдолгосрочным эффектам относятся: усиление нейронального роста, повышениеневрологической активности, усиление когнитивного контроля, улучшениедекларативной и рабочей памяти, а также структурные и функциональныеулучшения в мозге и проводящих путях [217; 176; 120; 219; 221].После травмы спинного мозга дистальные пути нейрона проходят широкийспектр химических, электрофизиологических, и структурных изменений, которыеприводят к спонтанному неврологическому ремоделированию [32; 7; 144]. Влияниефизических упражнений на структуру и функцию спинного мозга после травмывключает реконструкцию нейронной структуры; клеточную пролиферацию идифференцировку; активацию метаболизма и экспрессии нейрональных веществ инейротрофических факторов; а также регулирование электрофизиологическойфункции клетки [115].Доказано, что физические упражнения усиливают противовоспалительныйпроцесс,повышают чувствительность и потребность организма в инсулине; атакже улучшают транспорт глюкозы к мышцам, что облегчает проникновениеаминокислот и синтез белка [136].Трофическое действиефизических упражнений проявляется в том, что подвлиянием мышечной деятельности улучшаются обменные процессы и процессырегенерациив отдельных тканях и в организме в целом.
Это происходит из-за того,что в работающих тканях активизируются процессы синтеза новых клеточных31элементов, пусковым механизмом для которых является накопление продуктов,образовавшиеся здесь в результате самой деятельности. Возникающее во времяработы мышц расширение просвета кровеносных сосудов обеспечивает возросшуюпри интенсивном синтезе потребность тканей в питательных веществах, вкислороде и в своевременном освобождении активных тканей от продуктовобмена. С другой стороны, в несокращающихся мышцах процессы синтеза новыхклеточных элементов и регенерация пораженной ткани протекают медленнее [9].После травмы спинного мозга в парализованных мышцах было выявленоуменьшение диаметра волокна, снижение силы произвольного сокращения,снижениеметаболизма,быстросокращающихсязадержкаволокон,конверсиивмедленноплощадисокращающихсяпоперечноговсечениясодержаниепреимущественного волокон типа I.
В настоящее время считается, чтоатрофияскелетныхмышцхарактеризуетсяпотерянными[51;52]илиапоптотическими ядрами мышечных волокон [102], предполагая, что уменьшениеколичества ядер миоглобина приводит к «ядерному апоптозу» [47; 48].Гипотрофичная мышца может быть восстановлена несколькими способами, впервую очередь за счет индукции инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1),белка Pax7 (paired box protein Pax-7) [216], и других молекул, которыеспособствуют активации, пролиферации и дифференцировки миогенных клеток(сателлитных клеток), а также репарации мышечных волокон (мышечных клеток)[105]. Исследования показали, что после тренировки на беговой дорожке уровеньИФР-1 в камбаловидной мышце увеличивается для активации пролиферации идифференцировки клеток-сателлитов [207], а также происходит увеличение числамышечных волокон.
Это означает, что физические упражнения после травмыспинного мозга повышают активность сателлитных клеток и способствуютобразованию мышечных волокон. Тренировка на выносливость увеличиваеттерминальное ветвление на нервно-мышечном синапсе [94, 163].Исследования показали, что у кошек с травмой спинного мозга количествотяжелых цепей миозина в камбаловидной мышце может быть восстановлено послефизических упражнений. После первой недели обучению ходьбе с разгрузкой32массытеламокрыйикроножноймышцы,весподошвенной,камбаловиднойимедиальной/латеральнойпереднихголовокбольшеберцовыхмышцзначительно снижается. После 3-х недель тренировок, подергивание и пикитонизирующего напряжения в камбаловидной мышце значительно уменьшаются иэкспрессия тяжелой цепи миозина в разгибателе большого пальца увеличивается.Через 10 недель влажный вес мышц, сократительные свойства, а также уровнитяжелых цепей миозина возвращаются к исходному уровню, за исключениематрофии мышц [143].В недавнем клиническом исследовании было показано, что локомоторнаятренировка с использованием роботизированного экзоскелета у пациентов впозднемвосстановительномпериодеТБСМспособствуетулучшениюкомпонентного состава тела, преимущественно за счет тощей мышечной массы, и,потенциально, увеличивает плотность костной ткани [150].J.E.
Allgrove, M. Chapman, T. Christides и др. (2012) исследовали влияниециклических тренировок на показатели иммунного статуса при ТБСМ у атлетов спараплегией. Было выявлено, что после циклических аэробных тренировок втечение 1 часа наблюдалось повышение общего количества лейкоцитов в крови на72% [53].Поскольку выполнение мышечной работы сопровождается активизациейдеятельности основных систем жизнеобеспечения организма (сердечно-сосудистой,дыхательной, пищеварительной и др.), то трофическое влияние распространяетсяпрактически на весь организм, а не только на работающие мышцы. Очень важноезначение для улучшения трофических процессов под воздействием физическихупражненийпринадлежитимоторно-висцеральнымрефлексам,когдапроприоцептивные импульсы стимулируют нервные центры регуляции обменавеществ и перестраивают функциональное состояние вегетативных центров, чтоулучшает трофику внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
