Диссертация (1174249), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Азот мочевинысоставляет в среднем 80-90% от общего выделения организмом азота. Далее наосновании данных о концентрации мочевины в суточной моче рассчитываютпотери азота с мочой. Затем по формуле получают данные о величине потерь азотас мочой [46].Для повышения массы тела пациенты должны получать достаточноеколичествобелкаиаминокислот,чтобыазотистыйбалансоставалсяположительным, а задержка азота составляла как минимум от 4 до 6 г/сут. [20; 174].Энергия необходима человеческому телу для поддержания процессовактивного транспорта, синтеза макромолекул и сокращения мышц [155]. Дляпонимания процессов измерения энергозатрат покоя (ЭЗП) необходимо учитывать,что они состоят из нескольких компонентов, и варьируют в зависимости отиндивидуальных особенностей человека. Эти компоненты включают в себяосновной обмен (ОО), индуцированный пищей термогенез, и затраты энергии нафизическую нагрузку [134].
ОО включает в себя затраты энергии на поддержаниеосновных жизненных процессов в организме, включая температуру тела [75]. Дляправильного измерения ОО необходимо проведение процедуры через 12-14 часовпосле переваривания пищи, полное расслабление и бодрствование пациента [82].ЭЗП включает в себя величину ОО и затраты энергии на минимальную активность,и наиболее точно отражает уровень суточного метаболизма пациента [146]. Дляпереваривания пищи уровень ЭЗП повышается в среднем на 5-10% [197;223].НаиболеевысокоеувеличениеЭЗПнаблюдаетсяпослеприемавысокобелковой пищи.
Уровень метаболизма снижается через 30-90 минут послепереваривания, а увеличение его уровня в ответ на принятие пищи ничем неотличается у полного и худого человека [223]. ЭЗП зависит от размеров и состава24тела, возраста, пола, площади поверхности тела и процента «тощей» массы тела[192]. В результате простого голодания уровень метаболизма снижается [208].Первые попытки определить уровень основного обмена были предприняты висследованиях на животных, у которых проводили измерения выделяемого тепла[109]. Метод получил название – прямая калориметрия и в настоящее времяявляется наиболее точным методом определения ОО. На основании анализов газов,вдыхаемых человеком, был определен уровень ОО и метод был назван непрямойкалориметрией.
Atwater, Rosa и Benedictcоздали камеру для измерения ОО учеловека. Впервые Benedict и Atwaterв исследованиях показали наличиекорреляции между методом прямой и непрямой калориметрии, что явилосьпредпосылкой для составления уравнение Харриса-Бенедикта [134].Исследованиярядаавторовпоказали,чтоупациентов,перенесшихизолированную травму спинного мозгав острый период имеются повышенныеэнерготраты [151; 152; 182; 200; 88; 198].
Однако из-за паралича и слабости,связанных с ТБСМ, измеренные значения энергопотребления покоя значительнониже таковых, рассчитанных по формуле Харриса-Бенедикта, учитывающей пол,возраст,площадьповерхноститела,физическуюактивностьихарактерповреждений [86; 240]. У пациентов с более тяжелым неврологическим дефицитоми низким мышечным тонусом после травмы спинного мозга (пациенты стетраплегией с высоким шейным уровнем повреждения) измеренные значенияэнергопотребления покоя ниже, чем таковые у пациентов с неполной травмой илинизкой локализацией повреждения (пациенты с параплегией с травмой грудногоотдела позвоночника) [151; 240; 152;113; 201; 200].В 1989 году впервые были проведены сравнениясуточной экскреции азота смочой и энерготрат у пациентов с ТБСМ.
После сравнения показателейэнергопотребления, измеренного методом непрямой калориметрии и рассчитанногопо формуле Харриса-Бенедикта, соотношение составило 0,56 [160].В своих исследованиях B.Young, L.Ott, R.Rapp, J.Norton (1987) оценивалипациентов с тетраплегиейв остром периоде ТБСМметодом непрямойкалориметрии. Они обнаружили, что непрямая калориметрия обеспечивает более25точные значения энергопотребления покоя для этих пациентов по сравнению срасчетами по формуле Харриса-Бенедикта. В данных исследованиях былопоказано, что расчет по формуле переоценивает метаболические энерготраты,является необъективным методом определения энергопотребления [240].Исследования, проведенные P.J.
Кearns,J.D. Thompson, P.C. Werner и др.в1992 году у пациентов с ТБСМ без сочетанной патологии, посвященные оценкетрофологичсекогопреимуществастатусавтечениеиспользованияэнергопотреблениявпокое4-хнепрямойинедельнаблюдения,калориметриипроведениивыявилидляопределениясоответствующейнутритивнойподдержки [152]. Первоначально измеренное энергопотребление покоя было на10% ниже от расчетного уровня основного обмена. У всех пациентов былиповышенная потеря азота и 3-метилгистидина, указывающих на чрезмернуюпотерю тощей массы тела.
Снижение веса тела на 10% и более сопровождало этипотери у каждого пациента, несмотря на возмещение калорий соответствующееили превышающее измеренных значений энергопотребеления покоя. Со временемавторы заметили повышение энергопотребления в покое частично за счет снижениявеса тела и частично за счет восстановлениямышечного тонуса.
Авторы сделализаключение, что при изолированной острой травме спинного мозга имеется болеенизкие значения энергопотребленияпокояпосравнению с расчетными,повышенная потеря азота и 3-метилгистидина из-за атрофии денервированныхмыщц. Они связали сниженную метаболическую активность, наблюдаемую у этихпациентов со слабостью денервированной мускулатуры после тяжелой травмыспинного мозга и установили, что по мере прогрессирования потери мышечноймассы и снижения веса, энергопотребление покоя возрастает, особенно привосстановлении двигательной функции и/или мышечного тонуса [152].При изучении метаболического ответа у пациентов в остром периоде ТБСМрядом авторов была проведена оценка нутритивного статуса и нутритивнаяподдержканепосредственно после травмы и далее в течение 4-х недель [200; 201].
Укаждого пациента сравнивали значения основного обмена, полученных методомнепрямой калориметрии и рассчитанных по формуле Харриса-Бенедикта. У26всехпациентов наблюдалась повышенная потеря азота и отрицательный азотистыйбаланс. У 92% пациентов наблюдался отрицательный азотистый баланс в течениевсех 4-х недель лечения, несмотря на возмещение потребностей в калориях.Оставшиеся8% пациентов, у которых был нормализован азотистый баланс, имелинеполную травму спинного мозга. Расчет истинных энергопотребностей поформуле Харриса-Бенедикта с учетом коэффициента активности 1,2 и фактораповреждения 1,6, соответственно, завышал показатели у этих пациентов и кизбыточному кормлению.
Авторы также рекомендовали к использованию методнепрямой калориметрии для оценки энергопотребления у пациентов с ТБСМ,особенно в остром и раннем периодах. Таким образом, было установлено, чтоприиспользовании формулы Харрисса-Бенедикта учитывать факторы активности иповреждения не представляется возможным [201].P.J. Kearns, J.D. Thompson, P.C. Werner и др.
(1992), D.J. Rodrigues, E.C.Benzel, F.W. Clevenger (1997), B. Young, L. Ott, R. Rapp, J. Norton (1987),проводивших расчет основного обмена поформуле Харриса-Бенедикта у пациентовс ТБСМ, выявили завышенные значения основного обмена [152; 201; 240]. Авторыпредоставили убедительные сравнительные доказательства того, что непрямаякалориметрия наиболее точно оценивает уровень основного обмена у пациентов сТБСМ [240; 152; 201].
Учитывая, что различия являются существенными во всех 3х исследованиях, было установлено, что непрямая калориметрия является наиболеенадежным методом в оценке уровня основного обмена у пациентов с ТБСМ исоответствует уровню доказательности В (II) [96].Изменения в энергопотреблении, выявленные у пациентов с остройспинномозговойтравмой,продолжаютсядлительноевремяивпериодвосстановления. Некоторые исследователи заметили длительно продолжающеесяснижение основного обмена у пациентов с травмой спинного мозга, котороекоррелирует с уровнем повреждения спинного мозга и потерей тощей мышечноймассы вследствие паралича [79; 58; 86; 201]. S.A.
Cox, S.M. Weiss, E.A. Posuniakидр. (1985) исследовали энергопотребление у стабильных пациентов с травмойспинного мозга на стационарном этапе реабилитации. Они установили, что27пациентам с тетраплегией необходимо 22,7 ккал/кг в день по сравнению с 27,9ккал/кг в день для пациентов с параплегией [86]. Большинство исследователейвыявили, что расчетные методы оценки основного обмена у пациентов с травмойспинного мозга являются неточными, как в остром, так и в хроническом cостоянии[239; 200].Необходимо отметить, таким образом, обмен веществ изменяется сразу послеострой травмы спинного мозга.
По результатам многочисленных исследованийвыявлено, что уровень энергопотребления в покое ниже расчетного по формулеХарриса-Бенедикта у пациентов с ТБСМ.Непрямая калориметрия, соответствующая II (B) классу доказательности,рекомендована в качестве метода оценки расхода энергии, как в остром периодетравмы спинного мозга, так и при последствиях ТБСМ [46; 12; 232; 147; 196; 96].Исследованиямимногихавторовбылопоказано,чтонутритивноеобеспечение пациентов с ТБСМ должно быть высококалорийным, обогащеннымазотом для сдерживания чрезмерного катаболизма и восполнения энергетическихзапасов, восстановления мышечной массы, целостности ЖКТ и иммунной системы[202; 187; 96].1.4.Клинико-физиологическоеобоснованиеметодовкоррекциинутритивного статуса пациентов с травматической болезнью спинного мозга.Благодаря достаточно широкому выбору современных питательных смесей,возможно проводить как длительное адекватное субстратное обеспечениепациентов,такиреализовыватьдифференцированнуюнутритивно-метаболическую терапию имеющегося патологического состояния.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
