Диссертация (1174249), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Вычисляется среднеезначение измерений, проведенных на задней поверхности средней трети плечанерабочей руки пациента, согнутой (ненапряженной) в локтевом суставе под углом90 [24; 71]. Тяжелое истощение определяется при значении менее, чем 60-80% отнормальныхпоказателей[68].Необходимособлюдатьопределеннуюобъективность в интерпретации жировой массы тела: индивидуальныеособенности,19положение пациента, сила и длительность давления, наличие отека или подкожнойэмфиземы или изменение точки измерения более 1 см; все вышеперечисленноеможет привести к значительной вариации значения [141; 77].Объем тощей мышечной массы значительно варьирует в соответствии сфизическим состоянием организма, наличием или отсутствием заболевания илинарушений [183].
Тощая мышечная масса составляет от 4-6 до 10-12 кг от общегобелка в организме и служит основным источником белка во время голода и стресса.Снижение работоспособности также связано с изменением мышечной массы.Среди разнообразных методов, описанных в литературе для оценки мышечноймассы, наиболее широко используются антропометрические и определениесуточной экскреция креатинина с мочой [68].Окружность плеча (ОП) и окружность мышц плеча (ОМП) измеряется на тойже стороне, где и КЖСТ. Окружность мышц плеча вычисляется следующимобразом. ОМП = ОП – (0,314 × КЖСТ). Оба значения также выражаются какпроцентное отношение стандартной величины.
Тяжелое белковое истощениеопределяетсязначениемменее60%стандартнойвеличины[68].Антропометрические измерения, хотя и простые, быстрые, неинвазивные инедорогие ограничены в использовании, т.к. они больше измеряют отдельныемышечные группы, чем общую мышечную массу и являются субъектом всехошибок, упомянутых при измерении КЖСТ [38].Впоследниегодывсеболееширокоераспространениеполучаетбиоимпедансометрический метод, позволяющий непосредственно у постелипациента во время исследования определить состав тела (ТМТ, ЖМТ).Биоимпедансный метод является современным неинвазивным методом анализасостава тела, основанным на измерениях импедансов (сопротивлений) тела припропускании между определенными участками тела переменного электрическоготока, величина которого не превышает 1-2 мА, что совершенно не опасно дляздоровья пациента и не сказывается на функционировании его органов [162; 46;97].20Наиболее объективно проведение биоимпедансометрии с расположениемэлектродов в четырех точках.
Такой метод позволяет на основе измеренныхзначений импеданса регионов тела и других данных о пациенте (пол, возраст, рост,анамнестический вес, антропометрические данные, физическая активность,характер заболевания, способ питания, значение гематокритного числа иликоличество эритроцитов в крови, концентрация натрия и калия в плазме крови)получить оценки параметров состава тела, в числе которых: ИМТ, ТМТ, ЖМТ,активная клеточная масса, общая вода организма, внутри- и внеклеточная вода,объем циркултрующей крови (ОЦК), объем циркулирующей плазмы (ОЦП),интерстициальная жидкость.
Кроме того, этот метод позволяет рассчитатьэнергетические потребности в килокалориях с учетом характера заболевания ифизическойактивностипациента:энергозатратыпокояиистинноеэнергопотребление,расход энергии по тощей массе тела. Компьютерная программарассчитывает рекомендуемую весовую структуру пищевого рациона – требуемоеколичество белков, жиров и углеводов в сутки [38; 39; 46].Висцеральная белковая масса является вторым компонентом клеточноймассы организма и составляет приблизительно 2 килограмма общего белказдорового взрослого человека. Висцеральный белок в основном определяетсяальбумином,трансферрином,ретинол-связывающимбелкомитироксин-связывающим преальбумином. Уровни этих белков в плазме крови являютсянаиболее чувствительными критериями определения белковой недостаточности,чем антропометрические данные.
Во время стресса, обусловленного хирургическимвмешательством, травмой или сепсисом глубокая недостаточность висцеральныхбелковвозникаетраньшедокакого-либозначимогоснижениявантропометрических показателях, которые можно обнаружить [68]. Снижение ихконцентрации отражает сниженную биосинтетическую функцию печени, и,наоборот, повышение коррелирует с восстановлением нутритивного статуса [178;199; 95].Общий белок сыворотки крови – это совокупность высокомолекулярныхазотсодержащих соединений. Нормальное количество общего белка в крови у21здоровых людей составляет 65-85 г/л. Концентрация общего белка в крови от 64 до55 г/л соответствует легкой степени недостаточности питания, от 54 до 45 г/л –средней степени недостаточности питания, и значение менее 44 г/л – тяжелойстепени, соответственно [25].Альбумин – низкомолекулярный белок с периодом полураспада 20 дней [25].Cывороточный альбумин до сих пор является наиболее широко исследуемымобъективнымпоказателем118].Определениевсодержаниядиагностикенедостаточностисывороточногоальбуминапитаниясыворотки[68;кровинеобходимо проводить для выявления начальной гипоальбуминемии, котораяможетсвидетельствоватьопродолжительномпредшествующембелковомголодании, а также позволяет выявить среди пациентов группы «повышенногориска»неблагоприятногогипоальбуминемиейитечениялюбогопрогностическимегозаболевания,исходомтаккакмеждуотмечаетсяпрямаякорреляционная связь [25; 101].
В зарубежных клинических исследованияхвыявлено, что низкий уровень сывороточного альбумина является независимымпредиктором длительной госпитализации пациента с ТБСМ. Кроме того, этиисследования указывают на то, что недостаточность питания связана с плохимпрогнозом у пациентов с ТБСМ с низкой концентрацией сывороточного альбуминав качестве уникального предиктора неблагоприятных клинических исходов [74;233]. Концентрация альбумина в крови от 3,0 до 3,5 г/дл предполагает легкуюстепень недостаточности питания, уровень между 2,1 и 2,5 г/дл – умеренную, изначение, соответствующее 2,4 и ниже г/дл – тяжелую степень, соответственно [25;68].Сывороточный трансферрин, более чувствительный висцеральный белок,имеет короче период полураспада (8,8 дня) и меньше плазматический пул (5,29 г),чем альбумин [57].
Таким образом, уровень сывороточного трансферрина быстрееотражает изменения висцерального белка [145; 71]. Большинство исследователей,занимающихся оценкой состояния питания пациентов, рекомендуют использоватьсывороточный трансферрин как вполне надежный показатель, позволяющийповыситьдостоверностьоценкивисцеральногопулабелка.Поуровню22коецентрации сывороточного трансферрина в крови можно не только установитьстепень белковой недостаточности, но и прогнозировать исходы заболевания,выявляя группы пациентов «высокого риска», к которым следует относить лиц ссодержанием трансферрина менее 1,75 г/л.
Значения между 2,0 и 1,8 г/лпредполагает легкую степень недостаточности питания; значения между 1,7-1,6 г/лпредполагает умеренное снижение; и значение менее 1,5 предполагает тяжелуюстепень недостаточности питания [25].Тяжесть белковой недостаточности может оцениваться и по показателюабсолютного количества лимфоцитов. Установлено, что по их содержанию в кровиможно косвенно судить о выраженности супрессии иммунной системы [25;46].Общеечислолимфоцитовявляетсялегкоопределяемымпоказателемубольшинства пациентов в течение первых часов госпитализации, он также описан вкачестве «примитивной» оценки иммунной системы[209] и предикторапослеоперационного сепсиса [171].
Число лимфоцитов считается ниже нормы, еслионо менее 1800/мм3 и предполагает тяжелое нарушение питания при 800/мм3 именее [25; 71].Для динамической фазы белкового обмена (катаболическая, анаболическая) иадекватности осуществляемой нутритивной поддержки чаще всего применяетсяметод азотистого баланса (АБ), который большинством исследователей считаетсянаиболее надежным критерием оценки адекватности белкового питания человека[25; 46].Азотистый баланс – это разница между поступившим в организм азотом ивыведенным из организма азотом в виде конечных продуктов его распада. Вусловиях обычного потоотделения и отсутствии диареи потерями азота с калом ипотом можно пренебречь [20].
Существует взаимосвязь между количествомпоступившего в организм и выделенного из организма азота. У взрослого человекапри адекватном питании количество введенного в организм азота, равноколичеству азота, выведенного из организма. Это состояние называется азотистоеравновесие. При положительных значениях можно говорить об анаболическомсостоянии организма, продолжающемся синтезе белка и, соответственно, наборе23массы тела. Отрицательный азотистый баланс отражает катаболическое состояниеи может наблюдаться при недостаточном поступлении белка, плохом его усвоенииили при повышенном распаде белков по разным причинам, в том числе и присиндроме гиперкатаболизма [2; 24].В настоящее время для оценки потери азота и определения азотистогобаланса устанавливают концентрации мочевины суточной мочи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
