Диссертация (1174249), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Нормализация значения фазового угла рассматривается какповышение тренированности и выносливости организма, а также улучшениеинтенсивности обмена веществ [33].В результате комплексного подхода в нутритивной коррекции у пациентов I(основной) группы пациентов ТБСМ выявлена тесная корреляционная связь междузначениями ОМП, см и БЖМ, кг (r=+0,372; р=0,0393), что характеризует, на нашвзгляд, повышение безжировой массы тела за счет мышечной массы верхнихконечностей вследствие активной ручной велоэргометрии на фоне нутритивнойподдержки.В I-ой (основной) группе пациентов ТБСМ, получавших комплекснуюнутритивную поддержку, отмечены выраженные положительные изменениябелковогообменак6-йнеделеисследования.Исследованиединамикилабораторных показателей в данной группе выявило увеличение содержанияальбумина – на 8,6% (р<0,001), трансферрина - на 19,5% (р=0,001) и абсолютногочисла лимфоцитов крови на 16,8% (р=0,018) по сравнению со II (контрольной)группой, что подтверждает лучшее усвоение питательных веществ на фонеактивных физических упражнений.У пациентов с ТБСМ со средней степенью недостаточности питания в I(основной) группе наблюдали повышение ОП (см) на 7,9% и ОМП (см) на 5,8% к12-ой неделе исследования по сравнению с II (контрольной) группой (р=0,047 ир=0,032, соответственно).111Методом биоимпедансометрии было выявлено повышение БМЖ на 4,9% иАКМ на 7,9% в основной группе (р=0,046 и р=0,049, соответственно) посравнению с контрольной.
Жировая масса тела повысилась на 22,9% (р=0,048) в I(основной) группе и на 25,2% в II (контрольной) (р=0,042). Динамика по приростужировой массы объясняется, возможно, тем, что жировая ткань более лабильна.Исследованиями ряда авторов установлено, что величина жировых отклонений ворганизмечеловекаявляетсянаиболеечувствительнымкомпонентом,отражающим прежде всего, энергетическую адекватность питания пациента [38;25].В результате комплексной нутритивной коррекции у пациентов I-ой(основной) группы пациентов ТБСМ выявлена высокая корреляционная связьмежду значениями ОМП, см и БЖМ, кг (r=+0,857; р<0,001), что характеризует, каки у пациентов с легкой недостаточностью питания, повышение безжировой массытела за счет мышечной массы верхних конечностей вследствие активной ручнойвелоэргометрии на фоне нутритивной поддержки.Через 12-ть недель наблюдения в основной группе пациентов с ТБСМ сосредней степенью недостаточности питания было выявлено увеличение альбуминана 9,5% (р=0,022), трансферрина на 13,4% (р=0,016) и абсолютного числалимфоцитов на 20,8% (р=0,022) по сравнению с контрольной группой, чтодоказывает эффективность комплексного подхода в коррекции нутритивногостатуса.Проведенный анализ показал, что наиболее чувствительным показателембелкового голодания у пациентов с ТБСМ во всех группах был трансферрин(p=0,021), что связано с коротким периодом полураспада белка.В исследовании сывороточной концентрации альбумина были выявленыстатистически достоверно низкие показатели в группе наиболее тяжелыхпациентов с ТБСМ с недостаточностью питаниядо медицинской реабилитации(p=0,001).
Ряд авторов также считает [38; 71; 98; 233; 234; 235], что сывороточныйпоказатель альбумина отражает тяжесть состояния, а не белковой недостаточности.112Корреляционный анализ таких показателей нутритивного статуса, какокружностьмышцэффективностьплечаибезжировойдозированныхаэробныхмассытела,физическихпозволилнагрузокоценитьнафонекомплексной коррекции нутритивного статуса у пациентов с ТБСМ. Анализлабораторных показателей и клинической характеристики пациентов, в частности,трансферрина и степени питательной недостаточности, альбумина и тяжестисостояния по шкале ASIA выявил основные, наиболее чувствительные параметрыдля воздействия.При измерении потерь азота у пациентов с ТБСМ с легкой недостаточностьюпитаниябылвыявленкатаболизмлегкойстепени,чтосопровождалосьповышенными потребностями в белке, и в среднем составляло 0,89-0,93г/кг всутки. У пациентов со средней степенью недостаточности питания потребность вбелке составила 1,18-1,23 г/кг в сутки.
В период катаболической фазы ответаорганизма на стресс, невозможно обеспечить положительный азотистый баланс, ирекомендуетсялишьподдерживатьегопоказателинаминимальныхотрицательных значениях. Однако возможно, в случае энергообеспечении всоответствии с измеренными потребностями, снизить потери белка, которыйполностью не усваивается организмом в фазу катаболизма и подвергаетсяразрушению [20; 71].На фоне комплексной коррекции нутритивного статуса у пациентов ТБСМ слегкой недостаточностью питания основной группы выявлено достоверноеснижениепотерьазота(р=0,001).У71%(18чел.)пациентовнаблюдалсяположительный азотистый баланс. У пациентов с ТБСМ со среднейстепенью недостаточности питания через 12 недель комплексной нутритивнойкоррекции потери белка снизились до уровня легкого катаболизма, у 4% (1 чел.)пациентов наблюдали положительный азотистый баланс (р=0,005).
Доказано, чтопроцессы распада белков и окисления аминокислот сопровождаются усиленнымобразованием аммиака (NH3) при мышечной деятельности, который связывается впечени в цикле синтеза мочевины и выводится из организма. Нормализация ееуровня на фоне регулярных физических упражнений при адекватной нутритивной113поддержке свидетельствует о восстановлении процессов распада и синтеза белковв тканях [10].О снижении катаболизма у пациентов с ТБСМ со средней степеньюнедостаточности питания свидетельствует повышение значений энергозатратпокоя (ЭЗП), определенных методом непрямой калориметрии (р=0,01) иувеличение жировой массы тела (р<0,05).По данным мировой литературы метод непрямой калориметрии являетсянаиболее точным из применяемых сегодня как в остром периоде ТБСМ, так и ввосстановительном [13; 240; 152; 201; 200; 96].
В процессе исследования мыпроводили сравнение ЭЗП, определенных методом непрямой калориметрии иполученных с помощью стандартных расчетов по формуле Харриса-Бенедикта. Врезультате анализа полученных данных были установлены существенные различияпоказателя ЭЗП, полученного методом расчета по уравнению Харриса-Бенедикта.ПорезультатамисследованияЭЗП,измеренныеметодом непрямойкалориметрии, оказались, в среднем, на 14,1% ниже расчетных показателей упациентов с ТБСМ с легкой недостаточностью питания; и на 24% - у пациентов сТБСМ со средней степенью недостаточности питания.
Причиной такогорасхождения данных может заключаться в том, что в уравнении не учитываетсяслабость денервированных мышц и гиподинамия после травмы спинного мозга.Принимая во внимание такое несоответствие, нами были использованы результатыЭЗП, полученные методом непрямой калориметрии.Согласно полученным данным и учитывая значительную вариабельностьЭЗП у пациентов в промежуточном восстановительном периоде ТБСМ, назначениенутритивной поддержки по уравнению Харриса-Бенедикта представлялся намнецелесообразным.Расчетэнергетическихпотребностейупациентовввосстановительном периоде ТБСМ следует проводить, опираясь на данные,полученные методом непрямой калориметрии.
Эти результаты согласуются смногочисленными исследованиями [12; 240; 152; 201; 200; 96].Известно, что основной стратегией в реабилитации пациентов с ТБСМявляетсяприменениетехнологий,позволяющихпациентамзаниматься114самостоятельно и постоянно улучшать свой двигательный контроль и навыки[230], стимулируя тем самым необходимые нейронные субстраты, которыесуществуют в контексте дополнительных путей [6; 169].
Однако чрезмернаядвигательная нагрузка может усугублять метаболические нарушения в сторонукатаболизма, способствуя истощению функциональных систем энергообеспеченияорганизма. Показано, что оценка индивидуальных аэробных возможностейпациента позволяет персонализировать программу двигательной реабилитации. Вэтой связи метод эргоспирометрии с определением ППК является объективнымметодом оценки толерантности к физической нагрузке у пациентов с тяжелойпозвоночно-спинномозговой травмой, а также средством контроля адекватностипредложенной программы [34].При оценке результатов обследования на 12-ой неделе курса медицинскойреабилитацииу пациентов I-ой (основной) группы с легкой недостаточностьюпитания отмечался прирост ППК на 34,1% (р=0,003) в отличие от пациентовконтрольной группы, у которых статистически значимый прирост наблюдали на36-ой неделе исследования (р=0,004).У пациентов с ТБСМ со средней степенью недостаточности питания ППКповысилось на 23,6% (р<0,01) по сравнению с контрольной группой.
Полученныерезультаты прироста ППК при активной нагрузке на фоне адекватной нутритивнойподдержки свидетельствуют о повышении толерантности к физической нагрузке засчет увеличения силы мышц и общей выносливости организма.В медицинской реабилитации пациентов с ТБСМ очень важно учитыватьстепень недостаточности питания пациентов и показатели толерантности кфизической нагрузке.C помощью клинико-лабораторных критериев нутритивного статуса, а такжеоценки по ППК методом ручной велоэргометрии было установлено, что упациентов с ТБСМ основной группы с легкой недостаточностью питания быласредняя толерантность к физической нагрузке, через 12 недель комплекснойкоррекциинутритивногостатусау 69,2% (18чел.) отмечаливысокуютолерантность к физической нагрузке. У пациентов II (контрольной) группы,115несмотря на прирост ППК (р=0,004) к 36-ой неделе исследования, сохраняласьсредняя толерантность к физической нагрузке.В основной группе пациентов со средней степенью недостаточности питаниянаблюдали низкую толерантность к физической нагрузке, через 12 неделькомплексной коррекции нутритивного статуса толерантность к физическойнагрузке была высокая у 46,7% (7 чел.).Также во всех группах пациентов с ТБСМ была выявлена высокаязависимость пикового потребления кислорода от степени недостаточности питания(р<0,001), что показывает влияние состояния нутритивного статуса у пациентов сТБСМ на уровень толерантности к физической нагрузке.После курса медицинской реабилитации с комплексной нутритивнойкоррекцией в основной группе пациентов с ТБСМ с легкой и средней степеньюнедостаточности питания отмечалось достоверное увеличение показателей пошкале Functional Independence Measurement (FIM) [220] (р<0,001 и р=0,004,соответственно), что отражает улучшение двигательной и социальной активности.Таким образом, полученные данные подтверждают необходимость разработкипрограмм комплексной нутритивной коррекции пациентов с ТБСМ в зависимостиот степени недостаточности питания с учетом функциональных возможностей,которые коррелируют со степенью функциональной независимости.Разработанный алгоритм программ нутритивной коррекции пациентов сТБСМ в зависимости от степени недостаточности питания сводится к проведениюиндивидуальнойнутритивнойподдержкивовременнойсвязисручнойвелоэргометрией, конечной целью которой является повышение толерантности кфизической нагрузке.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
