Диссертация (1174249), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Средние значения ППК пациентов с ТБСМ слегкой недостаточностью питания представлены в таблице 4.20.Таблица 4.20. – Пиковое потребление кислорода пациентов с ТБСМ с легкойнедостаточностью питания до- и после медицинской реабилитации (М±σ).ПоказательСрокиПациенты с ТБСМI (основная), n=8II (контрольная), n=12наблюдения1-2 сутки (1)1,03±0,270,99±0,21ППК, л/мин.12-ая неделя (2)1,32±0,36*¹1,15±0,28(абс.)36-ая неделя (3)1,27±0,341,6±0,4*³p1-20,038*0,31р1-30,01*0,029*1-2 сутки (1)14,2±4,514,73±4,8ППК, мл/кг/мин.12-ая неделя (2)23,1±6,88*²17,2±5,95(отн.)36-ая неделя (3)27,1±4,4*422,9±6,0p1-20,003**0,069р1-30,001**0,004**Для статистического анализа использован t-критерий Стьюдента. р₁ ₋ ₂ – р-уровень длясравнения внутри I (основной) или II (контрольной) группы в процессе медицинскойреабилитации; р1-3 - р-уровень для сравнения внутри основной или контрольной группы до ипосле медицинской реабилитации.
Знаком *ⁿ отмечены достоверные различия между I(основной) и II(контрольной) группой на 12-ой и 36-ой неделе медицинской реабилитации. р*¹- р=0,047, р*² - р=0,019, р*³=0,04, р*4=0,002.У пациентов с ТБСМ с легкой недостаточностью питания I (основной)группы наблюдалась высокая толерантность к физической нагрзуке к 36-й неделена фоне комплексной нутритивной коррекции (p<0,01). У пациентов с ТБСМ слегкой недостаточностью питания II (контрольной) группы сохранялась средняятолерантность к физической нагрузке (p<0,05).105Динамика по шкале FIM, характеризующей уровень самообслуживания,перемещения,подвижности,упациентовсТБСМслегкойстепеньюнедостаточности питания представлена в таблице 4.21.Таблица 4.21.
– Отдаленные результаты сравнения по шкале FIM (балл.)пациентов с ТБСМ с легкой недостаточностью питания до- и послемедицинской реабилитации (М±σ).Пациенты с ТБСМСрокиПоказательI (основная), n=8II (контрольная), n=12наблюденияFIM (балл.)1-2 сутки12-ая неделя36-ая неделяp1-2р1-359,25±7,6975,00±7,14**¹81,38±6,16**²<0,001**<0,001**57,75±6,0260,6±7,5369,25±15,160,0890,03*Для статистического анализа использован t-критерий Стьюдента. р₁ ₋ ₂ – р-уровень длясравнения внутри I (основной) или II (контрольной) группы в процессе медицинскойреабилитации; р1-3 - р-уровень для сравнения внутри основной или контрольной группы до ипосле медицинской реабилитации. Знаком *ⁿ отмечены достоверные различия между I(основной) и II(контрольной) группой на 12-ой и 36-ой неделе медицинской реабилитации. р**¹- р<0,001,р**² - р<0,001При исходно сопоставимом уровне показателя к 36-й неделе курсамедицинской реабилитации у пациентов I (основной) группы наблюдалиумеренную зависимость от окружающих в повседневной жизни (р<0,001), упациентов II (контрольной) группы – значительную зависимость в социальнобытовой активности (р=0,03).Таким образом, толерантность к физической нагрузке (по данным ППК) иуровень функциональной независимости по шкале FIM (балл.) были выше в I(основной) группе пациентов.
Полученные результаты связаны со стойким иранним улучшением показателей нутритивного статуса (начиная с 6-ой недели), вто время как во II (контрольной) группе у 66,8% (8 чел.) сохранялись сниженныезначения антропометрических показателей, у 8,3% (1 чел.) наблюдали ухудшениекак лабораторных, так и антропометрических показателей.106ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.Актуальность нутритивной коррекции пациентов с травматической болезньюспинного мозга в современных условиях чрезвычайно высока. Во-первых, впоследние годы сильно возросло количество пациентов с ТБСМ, что связано сувеличением травматизма в связи с повышенной транспортной мобильностьюнаселения, а также распространением экстремальных видов спорта [31; 6]; вовторых гиперметаболизм, повышенная скорость катаболизма и неконтролируемаяпотеря азота являются последовательными осложнениями травмы спинного мозгаи приводят к истощению всех энергетических запасов организма, потеремышечной массы, снижению синтеза белка.
В третьих, традиционно проводимаянутритивная поддержка для восполнения энергозатрат, как правило, не достигаетазотистого равновесия и требует комплексного подхода [71; 96]. Вопросыэффективного нутритивного обеспечения пациентов с ТБСМ являются одними изактуальныхвсовременнойреабилитологии.Так,врядезарубежныхисследованийдоказана эффективность применения физических упражнений вснижении последствий травмы спинного мозга на состав тела [138; 213; 127].Показано, что нутритивная поддержка является безопасной и может снизитьразрушительный эффект катаболизма и потери азота, которые возникают послетравмы спинного мозга, однако, не известно влияние времени приема пищи, путивведения нутритивных смесей и состав нутритивной терапии на неврологическийисходзаболевания[96].рекомендацийсопределеннымиДонастоящеговременинетпродолжительностью,окончательныхинтенсивностьюупражнений, которые могут быть использованы для улучшения состава тела упациентов с ТБСМ и качества жизни [149].Цельюнашегоисследованияявилосьповышениеэффективностимедицинской реабилитации пациентов с ТБСМ на основе комплекса мероприятийпо коррекции нутритивного статуса и толерантности к физической нагрузке.
Поднаблюдением находились 78 пациентов с ТБСМ с легкой и средней степенью107недостаточности питания с грудным и поясничным уровнями повреждения впромежуточном восстановительном периоде в возрасте от 18 до 63 лет.Пациенты I-ой (основной) группы получали нутритивную поддержку,связанную со временем проведения ручной велоэргометрии. Пациенты II-ой(контрольной) группы получали нутритиную поддержку без временной связи сручной велоэргометрией.Среди пациентов с ТБСМ преобладали мужчины. Соотношение мужчин иженщин было 4,1:1.
Не было достоверных возрастных различий между основной иконтрольной группами.В исследовании среди пациентов с ТБСМ преобладала группа В (70,6%) поклассификации ASIA, с выраженными нарушениями ограничения и мобильности –в среднем 58,8±7,69 баллов по шкале FIM с легкой недостаточностью питания и48,5±4,7 баллов со средней степенью недостаточности питания.Недостаточность питания легкой степени была выявлена у 64,1% (50 чел.),средней степени – у 35,9% (28 чел), тяжелой степени выявлено не было.
Былавыявлена значимая потеря массы тела (более 10%) у 93,1% пациентов. 69,8% (58чел.) пациентов с ТБСМ с недостаточностью питания имели грудной уровеньповреждения; 30,2% (21 чел.) пациентов с ТБСМ с легкой недостаточностьюпитания имели поясничный уровень повреждения. Чем выше уровень поврежденияспинного мозга, тем было более выражено изменение параметров нутритивногостатуса. Полученные факты согласуются с общими представлениями о патогенезеразвития недостаточности питания у пациентов с ТБСМ [71; 96].Оценка фактической калорийности рациона питания до лечения выявила упациентов с недостаточностью питания пониженное потребление содержанияосновных питательных веществ и суточной калорийности (1200-1500 ккал/сут.,отличающихся от реальной энергопотребности - 1900-2300ккал). Потребность внутриентах удовлетворялась на 60-65%. Причинами этого являлись с однойстороны наличие общей слабости и снижение аппетита; с другой стороны –нарушение процессов пищеварения и всасывания вследствие травмы спинногомозга.
Следует отметить, что степень недостаточности питания влияла на108объективный статус пациентов. 86,7% пациентов жаловались на общую слабость иповышенную утомляемость. У 80% пациентов выявлено снижение безжировой иактивной клеточной массы.При изучении гематологических показателейобнаружено умеренное отклонение от среднестатистической нормы здоровых лиц.Снижение абсолютного числа лимфоцитов выявлено у 76,4%, альбумина – у 75%пациентов. Потери азота пациентов с ТБСМ с недостаточностью питаниясоответствовали уровню легкого или среднего катаболизма.Пациентам с ТБСМ I (основной) группы с легкой недостаточностью питания(26 чел.) и средней степенью недостаточности питания (15 чел.) назначаливысокобелковые питательные смеси за 2-2,5 часа до сеанса ручной велоэргометриии через 0,5-1,5 часа после него.Пациентам с ТБСМ II (контрольной) группы с легкой (24 чел.) и среднейстепенью недостаточности питания (13 чел.) назначение реабилитационныхмероприятийосуществлялинаоснованииобщепринятыхподходов[17],включаянутритивную коррекцию без временной связи с ручной велоэргометрией.Выбор алгоритма применения активных циклических тренировок вовременной связи с приемом питательной смеси основывался на механизмахдействия физических упражнений.
Учитывая данные зарубежных исследователей,что циклические тренировки в аэробном режиме у лиц с ТБСМ способствуютувеличению числа мышечных волокон, повышению мышечной силы, а такжеулучшению компонентного состава тела, преимущественно за счет тощеймышечной массы [207; 103; 150]. Учитывая физиологию обмена веществ во времямышечной деятельности, была установлена временная взаимосвязь междуфизическими упражнениями и приемом энтеральных смесей.
Доказано, чтотренировочное занятие, начинающееся через 2-2,5 часа после приема пищи,усиливает желудочную секрецию и моторную функцию желудка, а такжесекрецию пищеварительных желез, что способствует лучшему всасыванию иусвоению питательных веществ [37; 19].
Показано, что условия для эффективногопереваривания углеводов достигаются при приеме пищи через 30-60 минут, а дляпереваривания белков – через 90-120 минут после окончания мышечной работы109[19], что явилось обоснованием для приема питательной смеси во временной связис проведением ручной велоэргометрии.К концу курса наблюдения, через 12-ть недель, у 82,6% (21 чел.) пациентов сТБСМ основной группы с легкой недостаточностью питания было установленоулучшение по основным антропометрическим показателям – ИМТ на 4,4%, ОП на11,2%, ОМП на 5,9%, в отличие от контрольной группы, где положительнойдинамики не наблюдалось.
Наиболее достоверные различия между группами быливыявлены в изменении показателей ИМТ и ОМП (р=0,019 и р=0,048,соответственно). Это, возможно, связано с регулярным (3 раза в неделю)проведением активной ручной велоэргометрии у пациентов с ТБСМ в основнойгруппе. Полученные результаты сохранялись в течение 36-ти недель исследования.Врядеисследованийпоказано,чтодозированные физическиенагрузкиспособствуют структурным и функциональным изменениям в скелетных мышцах,активации в них сателлитных клеток, а также регенерации мышечных волокон[103; 67; 172].Для косвенной оценки динамики жировой массы тела традиционнорекомендуемое измерение КЖСТ калиперметрическим способом не выявилодостоверных изменений в I (основной) и II(контрольной) группах пациентов сТБСМ(р=0,625ир=0,943,соответственно),что,возможно,связаноснеобходимостью более длительного наблюдения и невысокой чувствительностьюметода по сравнению с биоимпедансометрией [181], которая по точностиполучаемых результатов приближается к данным рентгеновской денситометрии иметоду разведения индикаторов [181; 46; 49].Так, на 36-ой неделе исследованияпоказатель КЖСТ был достоверно выше в I (основной) группе исследования посравнению с контрольной (р=0,003).
Для более полной и достоверной оценкикомпонентного состава тела и других метаболических коррелятов мы такжеиспользовалибиоимпедансныйанализ(БИА).Послекурсамедицинскойреабилитации на 12-ой неделе анализ компонентного состава тела показалдостоверное увеличение жировой массы в I (основной) и II (контрольной) группах(р=0,038 и р=0,031, соответственно). В I (основной) группе наблюдали повышение110безжировой и активной клеточной массы (р=0,041 и р=0,04, соответственно), атакже нормализацию значения фазового угла (р=0,022), что также подтверждаетсяотдаленными результатами исследования (р<0,05); в контрольной группе значениефазового угла оставалось пониженным (р=0,856). Во II(контрольной) группеповышение БЖМ наблюдали лишь к 36-ой неделе исследования (р=0,05).Полученные результаты у пациентов I(основной) группы свидетельствуют онормализации метаболических процессов, указывают на преобладание процессованаболизма, хорошее состояние клеточных мембран и метаболическую активностьскелетных мышц.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
