Диссертация (1174249), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Казани иГАУЗ ГВВ г. Казани в промежуточном восстановительном периоде ТБСМ сдавностью заболевания от 3 до 6 месяцев.При клиническом неврологическом обследованиибыло выявлено поражениегрудного отдела спинного мозга у 73% (57 чел.) пациентов ТБСМ, из них у 92% (52чел.) имели место симметричные центральные парезы и параличи в нижнихконечностях, причем,у 61,2% (35 чел.) пациентов отмечалось значительноепреобладание плегий.
У всех пациентов с ТБСМ определялись проводниковыерасстройстваповерхностнойиглубокойчувствительностинижеуровняповрежденного сегмента спинного мозга. Болевой синдром в области нижнихконечностей и позвоночника беспокоил у 10,2% (6 чел.) пациентов. Нарушенияфункции тазовых органов регистрировали в 46,9% (27 чел.) наблюдений упациентовсТБСМнагрудномуровнепоражения,рецидивирующиевоспалительные поражения мочеполовой системы у 18,4% (10 чел.), пролежни у6,1% (3 чел.).Поражение поясничного отдела спинного мозга наблюдалось у 27% (21 чел.)пациентов ТБСМ. Для данного уровня поражения была характерна относительнаянеравномерность двигательных нарушений – с преимущественным поражениемодной ноги у 52,2% (11 чел.) пациентов и существенным преобладаниемпатологических симптомов в дистальных отделах нижней конечности.
Это связанос существующей неравномерностью поражения сегментов спинного мозга притравме поясничного уровня спинного мозга. У 39,1% (8 чел.) отмечалась60полнаяплегия в нижних конечностях. В 43,5% (9 чел.) наблюдений наблюдалисьумеренные и выраженные гипотрофии мышц нижних конечностей, локализациякоторых определялась топикой поражения спинальных сегментов поясничногоутолщения. Наряду с двигательными нарушениями у всех пациентов с поясничнымуровнемпоражениявыявленырасстройстваповерхностнойиглубокойчувствительности, которые были преимущественно сегментарными, часто имелиассиметричный характер, преобладая на одной из сторон. Начиная с уровняповрежденного сегмента спинного мозга чувствительные расстройства былипроводниковогогенеза.В30,4% (6чел.)наблюденийрегистрировалисьгиперестезии и гиперпатии, больше в дистальных отделах нижних конечностей.Болевой синдром в области конечностей и позвоночника беспокоил 13% (3 чел.)пациентов. Нарушения функции тазовых органов регистрировались в 60,9% (13чел.) наблюдений.
Из осложнений травмы поясничного отдела спинного мозганаблюдались рецидивирующие воспалительные поражения мочеполовой системы у17,4% (4 чел.).Так, обследованный контингент пациентов с ТБСМ характеризовалсязначительной тяжестью поражения. Наиболее тяжелыми являлись неврологическиенарушения у пациентов с грудным уровнем повреждения, тогда как поясничныйуровень характеризовался меньшей степенью патологических проявлений.
Этоподтверждается оценкой неврологического статуса пациентов по классификацииASIA (таблица 3.1). Согласно полученным данным среди пациентов с ТБСМпреобладала группа В (70,6%) по классификации ASIA.Таблица 3.1. - Распределение пациентов с ТБСМ по степени тяжестипоражения (классификация ASIA) в зависимости от уровня повреждения.ПоказательУровень повреждения спинного мозгаВсегогруднойабс.АBCDEИтого04773057%060,393,8073,1поясничныйабс.%абс.%0894021055167078070,620,58,90100010,311,55,1026,961Для динамического наблюдения за клинико-функциональными проявлениямизаболевания всем пациентам с ТБСМ было проведено комплексное обследование,включающее сбор анамнеза, анализ пищевых дневников, определение массы тела иеерасчетныхпроизводных,антропометрическиеисследования,оценкулабораторных биохимических и иммунологических критериев, исследование мочии определение состава тела.Согласно фактическому потреблению продуктов по анализу пищевыхдневников, пациенты потребляли 60-65% от предложенного им рациона, чтообеспечивало калорийность базового питания от 1200 до 1500 ккал/сут.
Причинамисниженного потребления продуктов являлись, с одной стороны, общая слабость иснижение аппетита, с другой стороны нарушение процессов пищеварения ивсасывания вследствие травмы спинного мозга.В анамнезе питания было выявлено, что обеспечение всеми необходимымипищевымивеществамибылонедостаточно,инаблюдалсядефицитполиненасыщенных незаменимых жирных кислот (ПНЖК), пищевых волокон,витаминов и микронутриентов.Все вышеперечисленное, а именно потеря мышечной массы вследствиетравмы спинного мозга, а также недостаточное поступление нутриентовспособствовало изменению нутритивного статуса пациентов с ТБСМ.Дляоценкиантропометрическиесостоянияинутритивноголабораторныестатусаметодыбылиисследования,использованыявляющиесявысокоинформативными показателями недостаточности питания (таблица3.2) [38;25; 46]. Пациенты с нормальными показателями, но сохраняющие высокий рискразвития недостаточности питания по шкале NRS-2002, в исследование невключали, им проводили скрининг один раз в неделю.Так, у пациентов с ТБСМ с недостаточностью питания легкой степени споражением на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника быливыявлены различия по показателям окружности плеча (ОП, р=0,039), кожножировой складки над трицепсем (КЖСТ, р=0,048) и жировой массы тела (ЖМ,р=0,037).
У пациентов с поражением поясничного отдела позвоночника эти62показателиоставалисьвпределахнормальныхзначений.Поданнымбиоимпедансометрии у пациентов с недостаточностью питания легкой степени сгрудным уровнем повреждения отмечалось снижение ЖМ, в среднем, на 25,5% отдолжных величин.Таблица 3.2. - Показатели нутритивного статуса у пациентов с ТБСМ с легкойстепенью недостаточности питания в зависимости от уровня повреждения домедицинской реабилитации (M ± σ, n=50).ПоказателиУровень повреждения Нормаpспинного мозгагрудной(n=29)Индекс массы тела (ИМТ), кг/м²21,3±2,44Окружность плеча (ОП), см23,0±2,15Кожно-жировая складка трицепса8,45±1,43(КЖСТ), ммОкружность мышц плеча (ОМП), см 23,42±4,51Безжировая масса (БМТ), кг55,84±8,22Жировая масса (ЖМ), кг9,71±1,67Активная клеточная масса (АКМ), кг 36,16±5,23Общий белок (ОБ), г/л66,0±6,52Альбумин, г/л35,08[33,0;39,8]Трансферрин, г/л1,99±0,24Абсолютное число лимфоцитов1,48±0,33(АЧЛ), в 1 мклпоясничный(n=21)22,87±2,6426,5±2,4310,25±1,9319-2526-299,510,523,05±2,97 23-26,754,41±5,9412,91±2,6631,38±3,265,85±6,0≥ 6537,9≥ 36[36,8;40,1]2,01±0,42≥ 2,01,6±0,54≥ 1,80,0760,039*0,048*1,00,1090,037*0,0860,9380,1040,8040,202Уровень отклонения - М±σ; для альбумина – Мe[Q₁;Q₃].
Для статистического анализаиспользован t-критерий Стьюдента для независимых выборок; для альбумина - U-критерийМанна Уитни для независимых выборок.По показателю окружности мышц плеча (ОМП) наблюдали интенсивностьреакции скелетных мышц у пациентов с ТБСМ на острый стресс, связанной стравмой ЦНС. В сравниваемых группах у обследованных пациентов с ТБСМ этотпоказатель оставался на нижней границы нормы (23,4±4,51 см и 23,05±2,97 см).Компонентный состав тела определяли методом биоимпедансометрии (БИА).У пациентов с ТБСМ с недостаточностью питания легкой степени во всех группахвыявлено снижение безжировой (55,84±8,22 кг и 54,41±5,94 кг) и активнойклеточной массы тела (36,16±5,23 кг и 31,38±3,2 кг) по сравнению с должнымивеличинами (59,29±9,87 кг и 56,7±8,0 кг) и (39,43±5,59 кг и 36,88±5,05 кг),63соответственно;чтоуказывалонаснижениефизическойактивностиитолерантности к физической нагрузке.Приизучениибиохимическихииммунологическихмаркеровнедостаточности питания, у пациентов с ТБСМ с грудным и поясничным уровнемповреждения с легкой недостаточностью питания до медицинской реабилитациивыявлено снижение абсолютного числа лимфоцитов в крови до 1,48±0,33 и1,6±0,54 в 1 мкл, соответственно; уровень общего белка (ОБ) - на нижней границынормы - 66,0±6,5г/л и 65,85±6,0 г/л, соответственно.
У пациентов с груднымуровнем повреждения спинного мозга с легкой недостаточностью питанияотмечалось легкое снижение концентрации альбумина и трансферрина, в среднем,до 35,08 г/л и 1,99 г/л, соответственно; у пациентов с поясничным уровнемповреждения данные показатели оставались на нижней границы нормы. Однакополученные различия между группами были статистически незначимы (р>0,1).Таким образом, у пациентов с ТБСМ с грудным уровнем повреждениянаблюдалось снижение по показателям ОП, КЖСТ и ЖМ по сравнению спациентами с ТБСМ с поясничным уровнем повреждения (р=0,039, р-0,048 ир=0,037, соответственно), что, возможно, связано с тем, что жировая масса теласостоит из жировой ткани, которая более лабильная и менее активна, чембезжировая масса тела (БМТ), являющаяся показателем белкового обмена [38; 33].По соматическим и висцеральным параметрам белкового обмена в группахисследования изменении были статистически незначимы.Среди пациентов с ТБСМ с грудным уровнем повреждения у 28 человек былавыявлена недостаточность питания средней степени.
У пациентов с ТБСМ споясничным уровнем повреждения недостаточности питания средней степенивыявлено не было. Сравнительная характеристика нутритивного статуса пациентовс ТБСМ с грудным уровнем повреждения с легкой и средней степеньюнедостаточности питания представлена в таблице3.3.По показателям нутритивного статуса наиболее выраженные отклонениябыли выявлены у пациентов с ТБСМ с грудным уровнем поражения снедостаточностью питания средней степени.64Так, среднее значение ОМП у пациентов с ТБСМ со средней степеньюнедостаточности питания составило 20,56 см, что на 10,6% ниже нормы.Поданным ряда авторов, которые установили, что, при потере 10% массы теламышечная ткань теряет до 7,3% ее белкового запаса [22].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
