Диссертация (1174249), страница 10
Текст из файла (страница 10)
- Степень катаболизма у пациентов с ТБСМ [8]Степень катаболизмаВеличина потерь азота (г/сут)НормаНетЛегкийДо 6Средней тяжести7 – 12ТяжелыйБолее 12Суточнуюпотребность в белке определяли по формуле [46]:Белок, г/сут. = {[(мочевина (ммоль/л) ˣ объем мочи (л) ˣ28) / 1000] + 4}ˣ 6,25Использовали две методики расчета показателей основного обмена (ОО): поуравнению Харриса-Бенедикта (1903) и с помощью метаболографа Fitmate MED(Италия) методом непрямой калориметрии.Для определения ИЭП пациента по Харрису-Бенедикту использовалосьмодифицированное уравнение для мужчин и женщин – ИЭП в ккал/сут.ОО муж = 66,47 + (13,75 х МТ) + (5 х Р) – (6,76 х возраст)ОО жен = 655,1 + (9,56 х МТ) + (1,85 х Р) – (4,68 х возраст),где МТ – масса тела, Р– ростИЭП = ОО х ФА х ТФ х ФП х ФДМТ,где ФА – фактор активности;ТФ – термальный фактор;ФП – фактор повреждения;52ФДМТ – фактор дефицита массы телаФактор активностиТермальный факторПостельный режим1,138°С1,1Палатный режим1,239°С1,2Общий режим1,340°С1,341°СФактор повреждения1,4Фактор дефицита массы телаНебольшие операции1,10-10%1,0Переломы костей1,211-20%1,1Большие операции1,321-30%1,2Перитонит1,4≥30%1,3Сепсис1,5Множественные травмы 1,6ЧМТ1,7Ожоги (до 30%)1,7Ожоги (до 30%-50%)1,8Ожоги (до 50%-70%)2,0Ожоги (более 70%)2,2Исследование энергетических затрат покоя (ЭЗП) проводили утром натощакметодом непрямой калориметрии.
Сначала в интерфейсную программу приборавносили основные данные пациента (паспортная часть, индивидуальный номер,антропометрические данные), затем пациенту надевали маску с установленным вней кислородным датчиком. Калибровка датчика проводилась в автоматическомрежиме. В течение 3-5 минут аппарат работал в тестовом режиме. Это время,необходимое для адаптации пациента и регуляции частоты и глубины дыхания.Исследование проводили в течение 15 минут. Далее интерфейсная программапроводила автоматический пересчет показателей, полученных датчиком, иформировала отчет, в котором указывалась измеренная и расчетная величина ЭЗП(рис.
2.4).53Исследование фактического потребления продуктов проводили по анализупищевых дневников и методом суточного воспроизведения питания 1 раз в 10-14дней в отделении медицинской реабилитации и 1 раз в месяц амбулаторно втечение 3-х месяцев.Рисунок 2.4. Определение энергетических затрат покоя методом непрямойкалориметрии пациента с травматической болезнью спинного мозга.2.2.2.Методыкоррекциинутритивногостатусаупациентовстравматической болезнь спинного мозга.Концепция перорального использования энтеральных смесей заключается виспользованиигиперкалорической,гипернитрогенной,безлактозной,адаптированной энтеральной смеси в тех ситуациях, когда зонд пациенту не нуженисохраненавозможностьсамостоятельногопитаниячерезрот,однако,потребности в белковых и энергетических субстратах высокие – вследствиеособенностей патологического процесса [46].Входе исследованиярекомендованприемпациентам сгиперкалорическихнедостаточностьюпитательныхсмесейпитаниясбылвысокимсодержанием белка Nutricia Nutridrink Compact protein от 125 до 500 мл в сутки взависимостиотстепенинедостаточностипитания(таблица2.4).Прием54специализированных смесей осуществляли за 2-2,5 часа до сеанса ручнойвелоэргометрии и через 0,5-1,5 часа после него.Таблица 2.4.- Дозирование энтеральных смесей по степени недостаточностипитания [36].Степень недостаточности питаниялегкаясредняятяжелаяNutridrink Compact Protein (Nutricia,125-250250-375375-500Нидерланды), мл/сут.Широкоявляетсяручнаяназначаемымвидомвелоэргометрия,упражненийобладающаявнейрореабилитациилокомоторно-корригирующим,нейромиостимулирующими и трофостимулирующим эффектами [89; 103; 204].Терапевтический велотренажер Tacx Booster (Нидерланды) с приводом подпереднее колесо TacxTracker и системой магнитного сопротивления для активнойтренировки (силой мышц) верхних конечностей представляет собой переноснуюмодельтренажера,оснащеннуюинфракраснымпультомуправлениясвозможностью направления вращения, скорости вращения педалей, регулировкойсопротивления, а также переносной тренажер THERA-fit plus (Германия) дляактивной тренировки (силой мышц) верхних и нижних конечностей.Занятия ручной велоэргометрии проводили в течение 12 недель наблюдений,первые 3 недели в стационарных условиях, потом амбулаторно под наблюдениеминструктора ЛФК с учетом индивидуальных особенностей, 3 раза в неделю (всего36 сеансов).
Интенсивность тренировок контролировали по ЧСС [121; 193] иудерживали на уровне 60-70% от ЧССmax. ЧССmax = 220 – возраст пациента.Для пациентов с ТБСМ с легкой недостаточностью питания установилсяследующий режим тренировок. В 1-ю неделю сеанс состоял из 3 повторений по 3минуты ручной велоэргометрии, после каждого подхода 2 минуты педалированияна низком сопротивлении в произвольном темпе. В течение 12-ти недельного курсаручной велоэргометрии увеличивали число и длительность подходов, а времяактивного отдыха уменьшали.
На последней неделе сеанс состоял из 5 повторенийпо 4 минуты ручной велоэргометрии с интервалами активного отдыха по 1-2минуты. Каждый сеанс проводили от 30 до 45 минут, включая короткие периоды55разогрева и восстановления, скорость педалирования составила от 50 об/мин намощности нагрузки 5-7,5 Вт.Для пациентов с ТБСМ со средней степенью недостаточности питания в 1-юнеделю сеанс состоял из 3 повторений по 1 минуте ручной велоэргометрии, послекаждого подхода 3-4 минуты педалирования на низком сопротивлении впроизвольном темпе. На последней неделе сеанс состоял из 4 повторений по 2минуты ручной велоэргометрии с интервалами активного отдыха по 1,5 минуты.Каждый сеанс проводили от 20 до 30 минут, включая короткие периоды разогреваи восстановления, скорость педалирования составляла от 35-40 об/мин., мощностьнагрузки 2,5-5 Вт.Предложенный метод коррекции нутритивного статуса, основанный наприеме энтеральной смеси во временной связи с ручной велоэргометрией, являетсяпатогенетически обоснованным для нормализации нутритивного статуса упациентов с ТБСМ, повышения толерантности к физической нагрузке (ТФН) и,таким образом, повышения эффективности медицинской реабилитации.2.2.3.
Методыоценкинутритивногостатусаитолерантностикфизической нагрузке у пациентов с травматической болезнь спинного мозга.Приотсутствиикритериевисключенияпослепроведенияоценкинутритивного статуса и метаболических потребностей пациенту назначалинутритивную поддержку. Пациентам I-й (основной) группы (n=41) нутритивнуюподдержкупроводиливовременнойсвязисаэробнымициклическимиупражнениями. Пациентам II-й (контрольной) группы (n=37) нутритивнуюподдержку проводили независимо от времени проведения этих упражнений. Всемпациентам назначали общебольничную диету и рекомендовали вести пищевойдневник.Дляконтроляэффективностинутритивнойподдержкипроводилимониторинг нутритивного статуса и нутритивной коррекции один раз в 10-14 днейв стационаре и один раз в месяцамбулаторно в течение 3-х месяцев.
Оценивалиантропометрические показатели (ИМТ, ОП, КЖСТ, ОМП), параметры белкового56обмена(ОБ,альбумин,трансферрин,мочевинасуточноймочи),АЧЛ.Энергопотребности измеряли методом непрямой калориметрии.При выписке из стационара проводили биоимпедансометрию и оценку пошкалам ASIA, FIM; далее амбулаторно один раз в месяц в течение 3-х месяцев.Оценку пикового потребления кислорода (ППК) проводили вначале, на 6-й и12-й неделе наблюдения у всех пациентов, включенных в исследование.Выполнено измерение ППК методом эргоспирометрии с помощью эргометраMONARK Ergomedic 891 E с применением ступенчатой возрастающей нагрузки игазоанализатора Metalyzer 3B (Швеция).
Метод позволяет проводить непрерывнуюоценку потребления кислорода во время тренировки. Во время исследованияинтерфейсная программа производила автоматический пересчет показателей,полученных кислородным датчиком, графическая кривая скорости потреблениякислорода выводилась на экран компьютера.Пациенту надевали плотно примыкающую к лицу маску с установленным вней кислородным датчиком, устройство фиксировали к голове специальнымиподвесками. Пациенты в течение нескольких минут адаптировались к маске доизмерения ППК.
Все велоэргометрические тестирования по определению ППКпроводили в отдельные дни (рис. 2.5).Рисунок 2.5. Проведение ручнойвелоэргоспирометрии пациентам сТБСМ.57Пациенты проводили 3-5-минутную разминку на ручном велоэргометре принулевом сопротивлении в произвольном ритме вращения. Повышение потреблениекислорода регулировалось увеличением мощности нагрузки на тренажере каждуюминуту на 10 Вт с частотой вращения 60 об/мин.
Тестирование прекращалось пожеланию пациентов или если участники были неспособны поддерживать заданнуючастоту вращения. Продолжительность тестирования в среднем составляла от 9 до15 минут. Пиковое потребление кислорода (ППК, л/мин. и мл/кг/мин.) определяликак наибольшее значение поглощенного кислорода, измеренного каждые 30 сек.Данные исследований вносили в индивидуальную карту пациента, а затемсуммировали в базу данных пациентов в формате «Microsoft Office Excel 2007».2.6. Методы статистического анализаАнализ полученных данных осуществлялся с помощью пакета «Statistica 10»и «GraphPadPrism 5».Сцельювыбораметода описаниястатистическойсовокупностиидальнейшего выявления статистически значимых различий между сравниваемымигруппами, определяли вид распределения признака с использованием W-критерияШапиро-Уилка. Если W статистика критерия Шапиро-Уилка соответствовалауровню значимости p≤0,05, то гипотеза о нормальном распределении значенийпеременной отвергалась.Вслучаееслираспределениесовокупностиподчиняетсязаконамнормального распределения, в качестве описательных статистик использовалисреднюю арифметическую величину (М), среднеквадратическое (стандартное)отклонение (σ) и выражения формата M±σ, а для оценки статистическойзначимости различий между сравниваемыми группами – параметрическиестатистические методы.
При распределении переменной отличной от нормальногосовокупность описывали медианой (Ме) и 1,3 квартилями (Q1; Q3).Для сравнения исследуемых групп по показателям использовали t-критерийСтьюдента.58Условие равенства дисперсий оценивали с использованием критерия Левена.Длясравненияпеременных,имеющихраспределениеотличноеотнормального, использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни длянезависимых выборок и W-критерий Вилкоксона для зависимых выборок.Для всех сравнений выбранный уровень статистической значимостисоставлял 5% (p≤0,05).Для установления степени связи между независимыми выборками взависимости от их типа и распределения применялся коэффициент ранговойкорреляции Спирмена или критерий χ² Пирсона.59РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕГЛАВА 3.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВС ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГАКлинические исследования пациентов с ТБСМ с недостаточностью питаниявключали антропометрические, клинико-биохимические и методы определениянарушений, отражающие реакцию организма на нутритивную недостаточность.Пациенты поступали на медицинскую реабилитацию в ГАУЗ ГКБ №7 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
