Диссертация (1174247), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В соответствии с этим, коррекция нарушения30диастолической функции сердца у пациентов с ФП и выявление новыхпредикторов эффективности интервенционного лечения, а также оптимизацияпослеоперационного наблюдения является актуальной проблемой современнойкардиологии.ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. Общая характеристика пациентовВ соответствии с поставленными целями и задачами в исследованиевключено 109 пациентов в возрасте 32–72 лет. Медиана возраста составила 59 лет,интерквартильный размах – 54–65 лет. Длительность заболевания – от 6 до 228месяцев. Из них 55 женщин и 54 мужчин (50,5% и 49,5% соответственно),страдающих пароксизмальной (n=90; 82,6%), персистирующей (n=19; 17,4%)формой ФП. Подробная характеристика пациентов представлена в таблице 1.Таблица 1.
Характеристика больных, включенных в исследованиеПоказательВозраст (лет)Пол, n (%)Площадь поверхности тела (м2)Длительность заболевания (месяцы)Форма ФП, n (%)59 (54-65)Женский пол – 55 (50,5%)Мужской пол – 54 (49,5%)2,03 (1,84–2,16)48 (24–84)Пароксизмальная форма – 90 (82,6%)Персистирующая форма – 19 (17,4%)Продолжительность антиаритмической 30 (12–60)терапии (месяцы)Артериальная гипертензия, n (%)88 (80,7%)Сахарный диабет, n (%)Шкала CHA2DS2-VASc > 1, n (%)12 (11%)73 (66,9%)У всех пациентов получено информированное согласие на участие висследовании.
Критерии включения в исследование: наличие документированныхэпизодов ФП, сопровождающихся клинической симптоматикой, неэффективность31или непереносимость оптимальной антиаритмической терапии (препаратов IС, IIIгруппы). Критерии невключения в исследование: постоянная форма ФП, ИОЛПболее 75 мл/м2, фракция выброса ЛЖ менее 50%, тяжелая экстракардиальнаяпатология, тромбоз полостей сердца, врожденные и приобретенные порокисердца. Выполнение настоящего исследования было одобрено этическимкомитетом в ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательскиймедицинский университет имени Н.И. Пирогова».Обследование пациентов включало суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру,эхокардиографию, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) –ангиографию ЛП и ЛВ.
Для оценки значимости симптомов ФП использоваласьмодифицированная шкала EHRA [82]. Нарушение ритма сердца устранялиметодом катетерной изоляции ЛВ.В первые два месяца после операции назначались антиаритмическиепрепараты (IС и/или III групп) c их последующей отменой. Антикоагулянтнаятерапия продолжалась не менее двух месяцев. Дальнейшее решение об отменеили продолжении антикоагулянтной терапии принималось на основании оценкириска развития кардиоэмболического инсульта по шкале CHA2DS2-VASc.«Слепой» период наблюдения составлял два месяца после операции, вовремя которого наличие эпизодов ФП не расценивалось как «неэффективностьпроцедуры». Через два месяца после операции проводился первый осмотр послевыписки из стационара. Уменьшение срока «слепого» периода было обусловленодвумя причинами.
Во-первых, по данным экспертного консенсуса по катетерной ихирургической абляции, ранние рецидивы ФП чаще всего возникают в течениепервых 2-3 месяцев [28]. Во-вторых, первый осмотр пациента выполнялся в тотже день, что и МСКТ-ангиография ЛП и ЛВ, что было утверждено в дизайнеисследования. Общий период наблюдения пациентов составил 12 месяцев.2.2. Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру и ЭКГДля оценки ритма сердца выполнялся суточный мониторинг ЭКГ поХолтеру на устройстве CardioMem CM 3000 (General Electric, США) через 2, 6 и3212 месяцев после операции. После операции спустя два месяца антиаритмическаятерапия отменялась за три периода полувыведения перед выполнениеммониторинга.
Пациент вел дневник наблюдения, в котором описывал свойраспорядок дня, принимаемые лекарственные средства, а также симптомынарушения ритма, если такие были. Также учитывались электрокардиограммы(ЭКГ), которые были выполнены пациентом амбулаторно или по скороймедицинской помощи при возникновении симптомов аритмии.РецидивомФПпослекатетернойизоляцииЛВсчиталиналичиезарегистрированных пароксизмов ФП длительностью более 30 секунд по данным24-часового мониторирования ЭКГ по Холтеру или ЭКГ.2.3.
ЭхокардиографияЭхокардиография выполнена всем пациентам до операции, через 6 и 12месяцев на аппарате Aplio Artida (Toshiba, Япония), в том числе включала оценкудиастолической функции ЛЖ в соответствии с Европейскими рекомендациями2016 года. Дополнительно было проведено распределение пациентов с ДДЛЖ потрем типам [114]. Также была выполнена оценка размеров и объемов ЛП всоответствии с международными рекомендациями 2015 года [92]. Каждыйпараметр был рассчитан трижды с выбором среднего значения. Эхокардиографиявыполнялась только при CР, а в случае регистрации ФП исследование переносилина четыре недели.
При пароксизме до 48 часов попытки восстановления СР(электрическая, медикаментозная кардиоверсия) не проводились.Все исследования проводились в сроки, исключающие влияние ФП надиастолическую функцию левого желудочка (не менее одного месяца).Оценка объемов ЛП включала в себя:• максимальный объем предсердия – в момент открытия митральногоклапана (МК);• Р-объем предсердия – начало систолы предсердия, совпадающее сначалом волны Р на ЭКГ;33• минимальный объем предсердия – момент закрытия МК (рисунок 1).Рисунок 1. Ультразвуковая оценка объемов ЛП: 1А – максимальный объемпредсердия; 1Б – минимальный объем предсердия; 1В – Р-объем предсердияДляоценкиобъемовитрехфазлевопредсерднойактивностирассчитывались следующие показатели:• Общий объем изгнания ЛП = ЛПмаксимальный объем – ЛПминимальный объем;• Пассивный объем изгнания ЛП = ЛПмаксимальный объем − ЛПР-объем;• Активный объем изгнания ЛП = ЛПР-объем − ЛПминимальный объем;• Фракция изгнания ЛП (функция резервуара) = ([ЛПмаксимальныйобъем –ЛПминимальный объем] / ЛПмаксимальный объем) ×100;34• ПассивнаяфракцияизгнанияЛП(функциякондуита)=([ЛПмаксимальный объем − ЛПР-объем]/ЛПмаксимальный объем)×100;• Активная фракция изгнания ЛП (функция насоса) = ([ЛПРобъемНасосная− ЛПминимальный объем/ЛПР-объем])×100.функцияЛПзависитотэлектрическойактивациииэлектромеханической связи предсердий и определяется как время между началомэлектрическойивнутрипредсердноймеханическойпроводимостиактивации.Дляиспользовалсяоценкирежимпоказателейтканевойдопплерографии.
Были изучены интервалы между P-волной на ЭКГ и волной A'(максимальная скорость диастолического наполнения желудочков в систолупредсердий) на септальной и латеральной части фиброзного кольца МК вмиллисекундах:• интервал P–A(старт) – от начала зубца P на ЭКГ до начала волны A';• интервал P–A(пик) – от начала зубца P на ЭКГ до пика волны A';• интервал P–A(общий) – от начала зубца P на ЭКГ до окончанияволны A' (рисунок 2).Рисунок 2. Ультразвуковая оценка показателей внутрипредсерднойпроводимости.35Внутрипредсердная диссинхрония рассчитывалась как разница междузначениями P–A(старт) латеральный и P–A(старт) септальный.2.4. Мультиспиральная компьютерная томография – ангиография левогопредсердия и легочных венЗа 10 дней до операции выполнялась МСКТ-ангиография ЛП и ЛВ(BrillianceiCT,PhillipsHealthcare,Нидерланды)дляопределениятопографической анатомии и диаметров ЛВ.
Результаты учитывались при выборетехнологии интервенционного лечения. При наличии типичной анатомии ЛВвыполнялась чаще криобаллонная или РЧ изоляция, при наличии нетипичнойанатомии предпочтение отдавалось РЧ или робот-ассистированной изоляции ЛВ.Через 2 месяца после операции МСКТ-ангиографию ЛП и ЛВ повторилидля исключения стеноза ЛВ. Стенозом ЛВ считали уменьшение диаметра ЛВ на50–70% от исходного размера [28]. Через 12 месяцев части пациентовисследование проводилось для оценки динамики размеров ЛП.2.5. Катетерная изоляция легочных венПеред операцией антиаритмические препараты отменялись за время, равноетрем периодам их полувыведения.
Операция выполнялась как на СР, так и приФП. Всем пациентам была выполнена катетерная изоляция ЛВ (рисунок 3).Криобаллоннаяизоляция ЛВ40%29%Традиционная РЧизоляция ЛВ31%Робот-ассистированнаякатетерная изоляцияЛВРисунок 3. Технологии проведения катетерных изоляций ЛВ.36Для криобаллонной изоляции ЛВ (n=31; 28,4%) использовался криокатетервторогопоколенияArcticFront(Medtronic,США)диаметром28мм.Навигационный катетер Thermocool ST (Biosense Webster, США) использовалсядля проведения традиционной РЧ изоляции ЛВ (n=34; 31,2%) и роботассистированной катетерной изоляции ЛВ (n=44; 40,4%) с помощью роботсистемы Sensei X (Hansen Medical Inc., США) (Рисунок 4).Рисунок 4.
Криокатетер Arctic Front (слева) и навигационный катетер ThermocoolST (справа). Рабочая станция Sensei X (снизу): в левом нижнем углу – контроллеруправления; в правом нижнем углу – мониторинг кривой давления с помощьютехнологии Intellisense.37Продолжительность операции и время рентгеноскопии представлены втаблице 2.Таблица 2. Характеристика операцийПродолжительность Время рентгеноскопииоперации (мин.)(мин.)Тип операцииКриобаллонная изоляция ЛВ(n=31)Традиционная РЧ изоляция ЛВ(n=34)Робот-асcистированная РЧизоляция ЛВ (n=44)p135 (120–170)32 (23,3–42)150 (115–180)33,3 (28,2– 6,6)180 (150–202,5)31,6 (23,9–42,3)0,017*0,503У 23 пациентов с ФП (21,1%) также было выявлено типичноеистмусзависимое трепетание предсердий.
Им дополнительно была проведена РЧабляция кавотрикуспидального перешейка.Операции выполнялись в условиях эндотрахеального наркоза. Центральныевены пунктировались и катетеризировались по методике Сельдингера [137]. Подконтролем чреспищеводной эхокардиографии проводилась транссептальнаякатетеризация ЛП по Ross J. с последующей системной гепаринизацией [133].Активированное время свертывания поддерживалось в диапазоне 300–400 секундв течение процедуры. При традиционной и робот-ассистированной катетернойизоляцииЛВвыполняласьанатомическаяреконструкцияЛПиЛВсиспользованием системы электроанатомического картирования Carto 3 (BiosenseWebster, США).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
