Диссертация (1174247), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Ранний рецидив определяется как возобновление ФП (пароксизмпродолжительностью более 30 секунд) в течение трех месяцев после абляции.Поздний рецидив устанавливается как пароксизм, возникший между третьим идвенадцатым месяцем [88].Раннее рецидивирование ФП встречается часто и наблюдается независимоот используемой технологии абляции [23, 151]. После катетерной изоляции ЛВповторение ФП может наблюдаться у 35, 40 и 45% пациентов через 15, 30 и 60дней наблюдения соответственно [119].
Ранний рецидив ФП ассоциирован свозобновлением ФП в более позднем периоде, как объясняется в исследованииCai L. и соавт.,В их исследование были включены 207 больных спароксизмальной формой ФП. У 39% были зарегистрированы пароксизмы вранний послеоперационный период. В дальнейшем, спустя 30±11 месяцев у 34%пациентов возник рецидив ФП. Наличие раннего рецидивирования имелостатистически значимую связь с неудержанием СР на более поздних сроках [26].Bertaglia E. и соавт., наблюдали, что наличие структурной болезни сердца иотсутствие успешной изоляции всех ЛВ являются предикторами рецидива раннихпредсердных тахиаритмий [23]. В других исследованиях подтверждается роль АГ,увеличения ЛП, типа ФП как предикторов раннего возобновления ФП послеоперации [145].Поздний рецидив ФП является результатом «повторного соединения»легочных вен: восстановления электрических свойств ткани между ЛВ и ЛП[152].
Другой тип рецидива представлен трепетанием предсердий. В основе26данной аритмии лежит неполное линейное поражение ткани, нанесенное во времяабляции [135]. В других случаях причиной позднего рецидивирования могут бытьаритмогенные очаги, находящиеся вне ЛВ, локализованные снаружи от линийабляции [67]. Cai L. и соавт.,подчеркивают, что избыточный вес,метаболический синдром и раннее рецидивирование являются независимымипредикторами позднего рецидива ФП [26]. По данным других авторов,увеличение правого предсердия, более двух попыток выполнения РЧ абляции,длительность ФП и переднезадний размер ЛП более 43 мм также были включеныв список факторов, влияющих на рецидивирование ФП после операции [168, 108].ТипФПможетпредсказатьвероятностьудержанияСР,посколькуперсистирующая форма ФП связана с более высоким уровнем риска рецидива[18].Возобновление ФП, регистрирующееся позже, чем через 12 месяцев послепроцедуры, встречается нечасто и связано с АГ и увеличением ЛП [66].
Mainigi S.и соавт., обнаружили, что единственными предикторами очень позднего рецидивабыли вес более 90 кг и наличие триггеров аритмии вне ЛВ, выявленные привыполнении повторного вмешательства [103]. Тогда как в другом исследованииподчеркивалась роль очагов в правом предсердии [67]. В одном из исследований ссамым продолжительным наблюдением Weerasooriya R. и соавт., обнаружили, чтоклапанныеболезнисердцаинеишемическаякардиомиопатияявляютсяпредикторами очень позднего возвращения ФП [154]. Исходя из этих данных,очень поздний рецидив можно рассматривать как возникновение нового типа ФП,не зависящего от более ранних триггеров, но исходящего из других областейпредсердия с более высокой степенью ремоделирования [49].1.7.
Особенности ведения пациентов в послеоперационном периодеНесмотря на распространенность катетерной изоляции ЛВ отсутствуютстрогие определения послеоперационной тактики действия. Многочисленныеисследования показали, что бессимптомная («немая») ФП обычно возникает упациентов после абляции [128, 120, 80]. Более того, операция может фактически27способствовать переходу ФП от симптоматической к бессимптомной форме [63].Доля бессимптомных больных по сравнению с пациентами с симптомами можетбыть выше после абляции ФП, что было подтверждено в двух исследованиях, вкоторых сообщалось, что доля бессимптомных событий ФП до операциисоставляла 11–35% и выросла после абляции до 53–65% [127, 70]. По даннымKlemm H. и соавт., у пациентов c отсутствием клинических проявлений 53,8%пароксизмовФПбылибессимптомными,причемувеличениечислабессимптомных эпизодов менялось, демонстрируя, что эффективность катетернойизоляции ЛВ не может основываться на отсутствии симптомов [85].Короткие бессимптомные эпизоды ФП могут существенно повысить рискразвития инсульта, в связи с этим оценка рецидивов ФП имеет решающеезначение после изоляции ЛВ и может быть полезна в принятии клиническихрешений [80].
Независимо от наличия симптомов оценка ритма можетпроводиться с использованием систем контроля – прерывистой (неинвазивной)или непрерывной (имплантированной). Увеличение длительности мониторингасвязано с увеличением частоты обнаружения ФП, и, исходя из различных методовмониторинга,чувствительностьприобнаружениирецидивовФПпослекатетерной абляции составляет от 31 до 71% [63, 138, 64].Неинвазивный мониторинг включает в себя наиболее распространенныеметоды: периодическое снятие ЭКГ и проведение ЭКГ мониторинга по Холтеру.Диагностическая точность этих исследований ограничена, и известно, чтосуществует четкая связь между продолжительностью мониторинга и результатомдиагностики [52].Непрерывный мониторинг ритма может быть достигнут только приимплантации устройства, которое записывает и хранит информацию о сердечномритме.
Первый опыт непрерывного мониторинга ФП основан на анализе данных,хранящихсявдвухкамерныхкардиовертерах-дефибрилляторах.кардиостимуляторахВдальнейшемиимплантируемыхбылиразработаныимплантируемые системы мониторинга ритма сердца, не требующие проведенияэлектродов в полость сердца. Память таких устройств способна хранить как28автоматически обнаруженные эпизоды ФП, так и события, активированныепациентом, которые могут быть переданы через интернет или обнаружены припроверкесистемыврачом[52].Однимиизпервыхцелесообразностьиспользования таких устройств у пациентов после интервенционного лечения ФПподтвердили Широкова Н. и соавт. В своей работе авторы продемонстрировали,что не менее 30% эпизодов ФП после РЧА становятся клинически асимптомными[12].
Похожие результаты были получены Manganiello S. и соавт [104]. Ксожалению, у большинства пациентов, наблюдаемых в клинической практике, непроводится продолжительное мониторирование ритма сердца после операции.Существует консенсус в отношении того, что все пациенты, которымвыполнена катетерная изоляция ЛВ, должны быть осмотрены врачом какминимум через 3 месяца после операции и далее – каждые 6 месяцев в течениедвух лет. При каждом осмотре рекомендовано выполнение ЭКГ и суточногомониторинга ЭКГ по Холтеру [28]. При этом в клинической практике оказалось,что треть из всех осмотров была проведена путем телефонного контакта, только у87,2% пациентов было выполнено не менее одной электрокардиограммы и толькоу 57,4% пациентов проводилось суточное мониторирование ЭКГ, что былопродемонистрировано Steven D. и соавт [141].
Объяснение этого разрыва междурекомендациями экспертного консенсуса и обычной клинической практикойможет отражать текущее несоответствие между показаниями к катетернойабляции и клиническими результатами операции. Вторым фактором может бытьстоимость дополнительных обследований [28]. С другой стороны, Kamel H. исоавт., доказали, что 7-дневный мониторинг ЭКГ является экономическиэффективным при диагностике «немой» ФП для предотвращения рецидиваишемических событий у пациентов с ишемическим инсультом в анамнезе [77].Шкала CHA2DS2-VASc является простым клиническим инструментомдля прогнозирования риска ишемического инсульта и системной тромбоэмболии ив группе пациентов, наблюдаемых после катетерной изоляции ЛВ [34].Следовательно, прекращение пероральной антикоагуляции не рекомендуетсяпациентам после абляции с повышенным значением по шкале CHA2DS2-VASc,29независимо от кажущегося успеха операции [82]. В клинической практикесуществуетдилемма,мотивированы,когдачтобыпациенты,прекратитьприемперенесшиеоперацию,антикоагулянтов,оченьнесмотрянаповышенный риск развития инсульта.
Одним из возможных способов свести кминимуму риск тромбоэмболии у этих пациентов может быть длительноенеинвазивное или инвазивное мониторирование ЭКГ [28]. Однако стратегии,которые осуществимы в клинических исследованиях, не всегда осуществимы вобычной практике, как это было отмечено ранее [141].Поскольку ФП у части пациентов после операции становитсяасимптоматичной, необходимо соответствующее наблюдение за контролем ритмаи решение о продолжении антикоагулянтной терапии.
Имеющиеся данныесвидетельствуют о том, что наиболее точные результаты могут быть полученыприпроведениидлительногомониторированияЭКГ.Этопоможетоптимизировать текущие схемы стратификации риска системной тромбоэмболии.К сожалению, у большинства пациентов выполнение продолжительных идорогостоящих исследований не всегда возможно. В связи с этим становитсяактуальным поиск новых диагностических критериев, позволяющих заподозритьналичие «немой» ФП и продолжить непрерывный прием антикоагулянтов.Рост заболеваемости ФП и ее стремительное распространение можетбыть связано с нарушением диастолической функции сердца. Увеличение долибольных ХСН с СФВ обусловлено, в том числе, прогрессированием ФП.
При этоммедикаментозные подходы к лечению ХСН с СФВ, направленные на коррекциюдиастолической функции ЛЖ у больных с ФП, не разработаны. Вместо этогонаблюдается увеличение объема интервенционного лечения ФП. Однакоэффективность катетерных изоляций ЛВ остается низкой, что обуславливаетнеобходимость поиска альтернативных, ранее не выявленных предикторовдлительного сохранения СР. Учитывая высокую вероятность возникновениябессимптомнойтромбоэмболии,ФПисвязанноестановитсясважнойэтимповышениекоррекциярискастратегиисистемнойлечениявпослеоперационном периоде.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
