Диссертация (1174247), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Это приводит к увеличению давления иобъема ЛП, на фоне чего появляются симптомы одышки в покое или принезначительной физической нагрузке. Поддержание оптимальной ЧСС важно приФП, так как данное состояние увеличивает потребность миокарда в кислороде иснижает уровень перфузии коронарных артерий, а уменьшение диастолическоговремени может привести к неполной релаксации миокарда между сокращениями[74]. Второй оптимальной тактикой у данных пациентов представляетсявосстановление и сохранение СР с помощью антиаритмической терапии (ААТ)[31]. Контроль ритма предпочтителен у активных молодых пациентов, а также убольных с тяжелой симптоматикой [30].
По данным Singh B. и соавт., на фонеприема ААТ и сохранения СР выявляется тенденция улучшения КЖ итолерантности к физическим нагрузкам [140].Улучшение диастолической функции ЛЖ у пациентов с ФП на фонедлительного сохранения СР мало изучено. Несмотря на низкую эффективностьААТ, существуют исследования, подтверждающие возможность снижения21количества госпитализаций и повышения функционального класса ХСН.
Поданным Миллер О.Н. и соавт., классы диастолической дисфункции коррелируют стяжестью ХСН, а изменение таковых на фоне приема пропанорма (пропафенон)способствовало увеличению количества больных I ФК на 50% и снижению числагоспитализаций на 72,9% [8]. Преимущество сохранения СР в долгосрочнойперспективе было изучено в мета-анализе R. Ionescu-Ittu и соавт., в которомсравнивались стратегии контроля ритма и контроля ЧСС при наблюдении более 5лет. Эффект двух стратегий лечения изменялся со временем: после небольшогоувеличения скорректированного показателя смертности в течение первых 6 мес. упациентов, получавших ААТ, смертность была одинаковой в двух группах дочетвертого года, но неуклонно уменьшалась в группе сохранения СР через 5 лет.Авторы сделали вывод, что стратегия контроля ритма может оказатьсяпредпочтительнее в долгосрочной перспективе лечения ФП [68].Значительный прогресс был достигнут в понимании патогенеза и новыхметодов лечения ХСН с сохраненной ФВ.
На сегодняшний день толькопредупреждение и лечение таких состояний, как АГ, ишемическая болезнь сердца(ИБС), ФП, сахарный диабет (СД) и ожирение, является наиболее оптимальнымрешением [21]. Подбор лекарственных средств для конкретного фенотипа можетоказатьсяболееэффективнымспособомлечения[139].Новыепатофизиологические концепции и улучшенные диагностические алгоритмы попрежнему необходимы для создания новых терапевтических возможностей вбудущем.1.4. Катетерная изоляция легочных вен у пациентов с пароксизмальной иперсистирующей формой фибрилляции предсердийУчитывая невысокую эффективность ААТ, которая варьируется от 10 до30%, расширяется класс показаний для малоинвазивных способов лечения:транскатетерной криобаллонной или радиочастотной (РЧ) антральной изоляциилегочных вен (ЛВ) [155, 41].
В 1998 г. Haïssaguerre и соавт. доказали, чтоэктопическая активность в ЛВ может являться триггером ФП [60]. Результаты ихработы положили начало новой эпохе нефармакологических подходов к лечению22ФП, основанных на электрической изоляции ЛВ [24]. Основой катетернойизоляции ЛВ является нанесение серии аппликаций РЧ или криотермальнойэнергии вокруг устьев ЛВ для создания трансмурального повреждения и блокаэлектрического проведения между мышечной муфтой ЛВ и ЛП [16]. Абляция приФП, которая проводится обученной и опытной операционной бригадой, болееэффективна, чем антиаритмическая лекарственная терапия для удержания СР, ачастота осложнений хоть и незначительна, но аналогична антиаритмическимпрепаратам [41, 112]. Катетерные абляции являются второй линией терапии ФПпри неэффективности хотя бы одного антиаритмического препарата I или IIIкласса; им присвоен класс рекомендаций IA для пароксизмальной и IIA дляперсистирующей формы ФП.
Антральная изоляция ЛВ может быть рассмотрена вкачестве первой линии терапии у пациентов с пароксизмальной (класс показанийIIA) и персистирующей формой ФП (класс показаний IIB) [71]. Пациентам сперсистирующейформойФПдопустимопроведениерасширенногоРЧвоздействия, что требует увеличения продолжительности процедуры и временирентгеноскопии.
Также это ассоциировано с увеличением риска возникновенияинтраоперационных осложнений [61].Распространениеисовершенствованиеинтервенционныхподходовобусловлено высокой вероятностью удержания СР по сравнению с пациентами,получающими ААТ. Тем не менее, достаточному количеству пациентов требуетсяболее одной процедуры для достижения контроля ритма [32, 29].По результатам рандомизированного исследования А4 больные, которымбыла выполнена РЧ изоляция ЛВ, чаще удерживали СР в течение одного года, посравнению с пациентами, принимающими ААТ (89% против 23% (p<0.001)) [131].После первой операции СР удерживается у 70% пациентов с пароксизмальной ФПи у 50% с персистирующей ФП [29, 54, 152].
Использование криотехнологии винтервенционном лечении ФП также демонстрирует высокую эффективностьданного метода. В исследовании STOP-AF (Sustained Treatment of ParoxysmalAtrial Fibrillation) 70% пациентов после криобаллонной изоляции ЛВ сохраняли23СР в течение одного года [121]. По данным Kuck K. и соавт., значимых различийв эффективности между РЧ и криобаллонной изоляцией ЛВ не выявлено [89].Неудовлетворительныерезультатыэтихвмешательствмогутбытьобусловлены, в том числе, нестабильным положением катетера во времявоздействия [17]. Одним из способов решения вышеозначенной проблемыявляетсяприменениеробот-ассистированныхтехнологий,средикоторыхзначительное распространение получила навигационная система Sensei X (HansenMedical Inc., США).
По данным Di Biase L. и соавт., при выполнении мануальнойкатетернойизоляцииЛВоператорсталкиваетсясрядомограничений:маневренностью, устойчивостью и стабильностью силы прижатия катетера [44].Система телескопических интродьюсеров Artisan (Hansen Medical Inc., США) всочетании с навигационной системой Sensei X позволяет нивелировать этиограничения. Интродьюсер Artisan не ограничен определенной кривизной испособен совершать повороты электрода на 270°, что позволяет достигатьанатомически сложных внутрисердечных структур, обеспечивая эффективность ибезопасность вмешательства [11]. Несмотря на это, эффективность процедурыостается на прежнем уровне.
Так, по данным Bai R. и соавт., включивших вмеждународныйрегистр1728пациентов,прииспользованииробот-ассистированной технологии рецидивы ФП отсутствовали у 67,1% больных [17].С учетом этого остается актуальным поиск новых предикторов эффективностиинтервенционного лечения ФП, остается открытым вопрос влияния катетерныхметодов лечения на диастолическую функцию левого желудочка у пациентов сФП.1.5. Влияние интервенционного лечения фибрилляции предсердий надиастолическую функцию левого желудочкаПо данным Chen H. и соавт., у трети пациентов с диастолической сердечнойнедостаточностью развивается ФП [36].
У пациентов с ФП выше давление влегочной артерии, снижена систолическая функция, повышены маркеры ХСН посравнению с остальной популяцией больных ХСН с СФВ [165].24Восстановление и сохранение СР способствует улучшению сократительнойспособности предсердий, нормализации предсердно-желудочковой диссинхрониии нормализации времени диастолического наполнения левого желудочка [118].Machino-Ohtsuka и соавт.
доложили о значительном обратном ремоделировании иулучшении функции ЛП у больных с персистирующей формой ФП послеуспешной изоляции ЛВ [101]. По данным Simone Nascimento dos Santos и соавт., вгруппе сохранивших СР после РЧ-абляции устья ЛВ уменьшился ИОЛП иулучшилось давление наполнения ЛЖ. Стоит отметить, что 66% пациентовпервичное эхокардиографическое исследование выполнялось на фоне ФП [134].Cha Y. и соавт. описывают улучшение ДФЛЖ у 30% пациентов, подвергшихсякатетерной абляции устья легочных вен [35]. Reant P. и соавт.
выполнялиэхокардиографическое исследование диастолической и систолической функцииЛЖ в группе пациентов с изолированной ФП до и после РЧ абляции.Диастолическая функция значительно улучшилась за счет увеличения пикадиастолического наполения (пик Е) у 29% пациентов с пароксизмальной формойФП и у 46% – с персистирующей формой ФП [129]. In-Soo Kim и соавт.
выявиливзаимосвязь между высоким предоперационным значением Е/е’ и значительнымулучшением Е/е’ на фоне удержания СР у молодых пациентов. Также на фонеудержания СР у молодых пациентов уменьшалась предсердная диссинхрония, темсамым улучшая диастолическую функцию ЛЖ [83].Модернизациятехникиабляции,расширениедоступностиинтервенционных методов лечения ФП позволяют открывать новые аспектыметода, в том числе и отрицательное влияние на функцию ЛП: синдром жесткогоЛП и ухудшение сократительной способности ЛП [57, 158]. Существуют данныео негативном влиянии РЧ абляции на диастолическую функцию ЛЖ [86].
Вупомянутом выше исследовании Cha Y. и соавт., у 8% больных было отмеченоухудшение диастолической функции ЛЖ после абляции [35]. В соответствии сэтим, одним из наиболее сложных аспектов РЧ изоляции ЛВ остается балансмеждуэффективноймодификациейсубстратааритмиииминимизацией25чрезмерного рубцевания ткани, которое приводит к нарушению функции ЛП исозданию факторов для развития новых аритмий [86].1.6. Предикторы эффективности интервенционного леченияфибрилляции предсердийЭффективность катетерной изоляции ЛВ оценивается продолжительностьюудержания СР в послеоперационном периоде. Cуществуют различные типырецидивов ФП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
