Диссертация (1174247), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Choi J. и соавт., в своем исследовании разделили 63 пациента, которымбыла выполнена оценка размеров и функционального состояния ЛП, на две101группы: у первой группы СР был восстановлен методом электроимпульснойтерапии; второй была выполнена катетерная изоляция ЛВ. Были полученыследующие результаты: размеры и объемы ЛП уменьшились в обеих группах, вгруппе интервенционного лечения данные изменения были значительнее,фракция выброса ЛП и его функция улучшилась у пациентов после электрическойкардиоверсии, в то время как у пациентов после РЧ изоляции функция ЛПзначительно снизилась [38].
По результатам другого мета-анализа, включившего17 исследований, не было выявлено существенных изменений общей фракциивыброса и фракции активного выброса ЛП [72]. Эта работа демонстрирует, чтопосле катетерной изоляции ЛВ существует тенденция к уменьшению объема ЛП,но маловероятно, что это вызывает снижение его функции.
Аналогичныерезультаты получены Masuda M., и соавт., которые выполняли МСКТ ЛП дооперации и через три месяца после нее. По их данным, не было выявленостатистически значимых изменений фракции изгнания [106].По нашим данным, статистически значимое уменьшение структурныхпоказателей ЛП отмечено в первые шесть месяцев после операции, что, вероятно,обусловлено влиянием воздействия крио- или РЧ энергии c достижениемтрансмурального повреждения. Напротив, в последующие шесть месяцевнаблюдения зафиксировано возвращение размеров ЛП в исходные значения илиих увеличение, что не было описано в доступной нам литературе.
Выявленостатистически значимое увеличение ИОЛП среди пациентов, не удерживающихСР после операции в течение 12 месяцев (p=0,006). Данное явление может бытьсвязано с продолжающимся ремоделированием ЛП на фоне рецидивирования ФП.Кроме этого, у части пациентов, длительно удерживающих СР, былозафиксировано восстановление размеров ЛП и даже его увеличение. Даннаяпроблема, как было сказано выше, не нашла подтверждение у других авторов.Безусловно, это может быть связано с различными причинами, в том числе сболее длительным собственным наблюдением (12 месяцев), наличием пациентовс персистирующей формой ФП и большой группой пациентов, которым былавыполнена криобаллонная изоляция ЛВ (n=31; 28,4%).
Кроме того, нами102проанализированыпациенты,удерживающиеСР,сналичием(n=45)иотсутствием (n=16) АГ в анамнезе. Через 12 месяцев после операции у пациентовс АГ было зафиксировано статистически значимое увеличение основныхразмеров ЛП. Конечный диастолический объем ЛП, ИОЛП и пресистолическийобъем ЛП статистически значимо увеличились (p=0,017, p=0,026 и p=0,027соответственно). При этом у пациентов без АГ таких изменений выявлено небыло.Возможно,даннаявзаимосвязьобъясняетпродолжающеесяремоделирование ЛП, обусловленное ДДЛЖ и АГ, что косвенно подтверждаетсядинамическими показателями эффективности, о которых речь пойдет дальше.Одним из результатов ремоделирования предсердий может быть замедлениепредсердной проводимости [55].
Наряду с расширением ЛП, оно может привестик появлению большего числа волн «ре-ентри». Такое состояние способствуетвозникновению и сохранению ФП [111]. Время предсердной проводимости можетбыть ненормальным у пациентов с ДДЛЖ и отражать его неблагоприятноевоздействие на ЛП. Так, например, Chao T. и соавт., в своей работе подтвердили,что продолжительность P-A(пик) латеральный была значительно дольше упациентов с ДДЛЖ. Данный интервал положительно коррелировал со временемзамедления скорости пика Е и соотношением E/e’ и обратно коррелировал сотношением E/A [33]. По мнению den Uijl D.
и соавт., общее время предсерднойпроводимости связано с размерами предсердий и скоростью проведенияимпульса. Данный параметр объединяет размеры и электрические свойства тканиЛП, что может обеспечить более полную оценку степени ремоделирования. Порезультатам их исследования, общее время проводимости ЛП имело болеевысокую дискриминантную силу, чем размер ЛП, и может быть использовано дляулучшения отбора пациентов на операцию. Риск рецидивирования ФП был связанcо временем внутрипредсердной механической задержки 29,5 мс (ROC: 0.97, 95%ДИ 0.93–1.00, p < 0.001) и P-A(старт) латеральный 125мс (ROC: 0.69, 95% ДИ 0.45–0.93, p < 0.001) [43].
В нашей работе мы также исследовали параметрывнутрипредсердной проводимости и диссинхронии. Отличие нашей работызаключается в том, что в нее были включены пациенты с персистирующей103формой ФП. Кроме этого, изоляция ЛВ выполнялась с помощью различныхтехнологий. Нами получена статистически значимая прямая взаимосвязь междуP-A(пик) септальный и временем замедления скорости пика Е (DCT) (p=0,014).Дополнительно было выявлено, что значение P-A септальный и времявнутрипредсердной диссинхронии имеют статистически значимые различия взависимости от эффективности операции. При построении модели выживаемостибыло продемонстрировано, что внутрипредсердная диссинхрония менее 30 мсбыла ассоциирована с отсутствием рецидива ФП в течение 12 месяцев (p=0,046).Учитывая полученные результаты, выявлена патогенетическая взаимосвязьмеждупараметрамивнутрипредсерднойпроводимостиинарушениемдиастолической функции ЛЖ, результатом которой является ремоделированиеЛП и вероятность рецидивирования ФП после катетерной изоляции ЛВ.
Приподтверждении нашей гипотезы в дальнейшем время внутрипредсерднойдиссинхронии может быть использовано в предоперационном отборе больных.Для улучшения результатов процедуры у пациентов с более длительнымвременем внутрипредсердной диссинхронии можно рассмотреть увеличениеобъема оперативного лечения, например: нанесение линейных повреждений позадней стенке, крыше ЛП и в области митрального перешейка.
Стоит отметить,что эхокардиографическая оценка внутрипредсердной диссинхронии с помощьютканевого допплера является простым, быстрым, доступным методом и можетприменяться в рутинной клинической практике.Эффективность катетерной изоляции ЛВ нами оценивалась в течение 10месяцевпосле«слепогопериода».Темнеменее,различиячастотырецидивирования ФП в течение 12 месяцев в зависимости от возникновения ФП вэтот «слепой» период, по нашим данным, оказалось статистически значимым.Так, в Группе II не удерживающих СР было отмечено, что у 81,6% пациентов ФПвозникло в первые два месяца. Зависимость состояния ритма сердца после«слепого» периода от наличия пароксизма ФП в этот «слепой» период оказаласьстатистическизначимой(p<0,001).Средипациентов,укоторыхбылзафиксирован пароксизм ФП в первые два месяца, шанс рецидивирования ФП в104дальнейшем в 33 раза выше, чем среди больных, удерживающих СР за этотпериод времени (95% ДИ: 5,25–37,66).
Данные результаты подтверждены вразличных исследованиях [151, 119, 26, 145]. При этом у части больныхклиническая манифестация сиптомов ФП может возникнуть гораздо позже, чемвозникнет рецидивирование ФП после операции, или не возникнуть вовсе, чтонеобходимо учитывать при отмене антиаритмической и антикоагулянтнойтерапии [19].
По данным Широкова Н. и соавт., не менее 30% эпизодов ФП послеРЧА становятся клинически асимптомными [12]. Данные результаты былиполучены авторами после продолжительного наблюдения больных, которымпосле катетерной изоляции ЛВ был имплантирован беспроводной аппаратдлительного подкожного мониторирования REVEAL XT (Medtronic, США). Вотличие от нашего исследования, преобладали пациенты с персистирующей идлительно персистирующей формой ФП.
Кроме этого части пациентам былавыполнена анатомическая аблация ганглионарных сплетений ЛП [9]. Поэтомуроль кардиолога в дальнейшем продолжительном наблюдении пациентов послеоперации значительно возрастает. Нами предпринята попытка оценить факторыриска позднего рецидивирования ФП (после «слепого» периода), доступные врутинной амбулаторной и стационарной практике.
Был сделан акцент надинамике эхокардиографических показателей. Так, было выявлено, что приувеличении переднезаднего размера ЛП в первые 6 месяцев после операцииснижалась кумулятивная свобода от рецидивирования ФП (p=0,023). Влияниединамики данного показателя подтверждено результатами МСКТ- ангиографииЛП и ЛВ, по результатам которой у пациентов с уменьшением переднезаднегоразмера ЛП в первые два месяца кумулятивная свобода от рецидивирования ФПбыла выше (p=0,014, n = 65). Также было зафиксировано, что пациенты сувеличением скорости движения фиброзного кольца митрального клапана приисследовании с помощью тканевого допплера (пик е’ септальный и пик e’латеральный)впервыешестьмесяцевимелибольшуюрецидивирования ФП (p=0,045 и p=0,005 соответственно).свободуот105В доступной нам литературе основными предикторами возвращенияаритмии считают размеры ЛП, возраст пациента, форму, продолжительность ФПиналичиеСД.Приэтомописаниевозможностиоценкидинамикиэхокардиографических показателей диастолической функции ЛЖ в качествепредиктора возвращения ФП в послеоперационном периоде нами не обнаружено.Учитывая это, данные показатели могут быть дополнительным критерием воценке свободы от рецидивирования ФП, что также может оказать влияние натактику ведения пациентов в послеоперационном периоде.
Предложенныединамические показатели можно использовать для выявления бессимптомнойФП. В первую очередь это касается вопроса отмены антикоагулянтной терапии.До сих пор не существует общепринятых рекомендаций по продолжительностиприема антикоагулянтов после катетерной изоляции ЛВ. Использованиевышеупомянутыхдинамическихпоказателейнетолькодополнительноинформирует лечащего врача о состоянии диастолической функции, но и можетстать дополнительным аргументом в определении дальнейшей антикоагулянтнойтактики.Безусловно,опиратьсятольконаизолированноеухудшениедиастолических показателей в первые полгода после операции не достаточно.
Но,по-нашему мнению, такой рутинный метод позволит заподозрить наличие «немойФП» и может стать основанием для назначения дополнительных методовобследования.106ВЫВОДЫ1. Почти у половины пациентов (48,6%), страдающих пароксизмальной илиперсистирующейформойэхокардиографическиефибрилляциипризнакипредсердий,диастолическойвыявляютсядисфункциилевогожелудочка.2. Продемонстрировано равенство переднезаднего размера левого предсердияприопределенииегоспомощьюмультиспиральнойкомпьютернойтомографии – ангиографии и эхокардиографии (p=0,569).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
