Диссертация (1174247), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Послечего выполнена РЧ антральная линейная изоляция ЛВ слева и верифицировандвунаправленный блок.92ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВ соответствии с поставленной целью и задачами было проведенопроспективное исследование 109 пациентов с ФП, которым было выполненоинтервенционное лечение нарушения ритма сердца с последующим наблюдениемв течение 12 месяцев после операции. По результатам хирургического лечения,участники исследования были разделены на две группы: в Группу I вошлибольные, удерживающие СР (n=61) в течение года, в Группу II – пациенты сзафиксированным рецидивом ФП (n=47).
В результате эффективность катетернойизоляции ЛВ составила 56,5%. Собственные результаты сопоставимы с даннымиотечественных и зарубежных исследователей [10, 54]. Основным отличием нашейработы является то, что для интервенционного лечения были использованы сразутри технологии: криобаллонная, РЧ и робот-ассистированная изоляция ЛВ.
Приэтом существенных различий между пациентами выявлено не было.Необходимоотметитьзначительнуюразницувпродолжительностиоперации с помощью робот-ассистированной технологии Sensei X по сравнению сдругими вмешательствами. Медиана составила 180 минут, а при криобаллонной иРЧ изоляции ЛВ – 135 и 150 минут соответственно. Доказано, что это связано спроцессом освоения методики и накоплением опыта операционной бригады. Поданным Lorgat F.
и соавт., продолжительность рентгеноскопии и операцииоказалась статистически значимой у первых 19 пациентов по сравнению споследующими 76 больными (43.5 ± 22.7 против 27.8 ± 18.5 мЗв, p=0.002 и 274.7 ±90.2 против 207.1 ± 84.7 минут, p = 0.002, соответственно) [100]. По собственнымданным, зафиксировано уменьшение времени вмешательства по мере увеличенияопыта операционной бригады (p<0,0001). Отмечено сокращение длительностивмешательствапослевыполения15робот-ассистированыхвмешательств(p=0,068). Отсутствие статистической значимости корреляции может бытьобусловлено недостаточным количеством наблюдений [11].93Важной частью исследования было выполнение МСКТ-ангиографии ЛП иЛВ. Безусловно, выполнение данного дорогостоящего вида обследования былонеобходимо для определения вариантов анатомии ЛП и ЛВ и для исключениястеноза легочных вен после операции. По данным Fender E.
и соавт., частотавозникновения тяжелых стенозов ЛВ достигает 3,4%. Небольшие стенозы ЛВмогутбытьбессимптомными,чтоможетбытьобусловленовысокойкомпенсационной способностью легочного кровообращения. В остальном,наиболее распространенными симптомами стеноза ЛВ является возникновениеудушья, боль в груди, кровохарканье. Стеноз ЛВ может привести к увеличениюдавления в капиллярах легких, что, в свою очередь, может вызвать легочнуюгипертензию и правожелудочковую сердечную недостаточность [51]. Порезультатам собственного исследования, среди 108 пациентов ни одного стенозаЛВ зафиксировано не было.
По нашему мнению, это связано с предварительнойоценкойвариантоввоздействия:анатомиикриобаллонная,ЛВивыборомрадиочастотнаяоптимальнойилитехнологииробот-ассистированнаяизоляция ЛВ. Данный выбор основывался на наличии или отсутствии общихколлекторов, добавочных ЛВ и диаметров устья ЛВ.
При наличии типичнойанатомии ЛВ в большинстве случаев выполнялась криобаллонная изоляция ЛВ, апри наличии коллекторов и/или добавочных ЛВ, то есть более сложной анатомии,проводили РЧ или робот-ассистированную изоляцию.В ходе работы нами проведено сравнение параметров ЛП по даннымэхокардиографии и МСКТ-ангиографии ЛП и ЛВ.
Полученные объемы – как настарте исследования, так и через 12 месяцев – оказались статистически значиморазличны. Объем ЛП и ИОЛП, выявленные на МСКТ, оказались статистическизначимо больше, чем по данным эхокардиографии (p<0,001). При этом различиймежду переднезадними размерами ЛП по данным эхокардиографии и МСКТвыявлено не было (39,85 (37,7–42,5) мм и 40 (36–43) мм, p=0,569).
В связи с этимактуально использовать именно переднезадний размер ЛП для сравнениярезультатов методик. По данным Agner B. и соавт., МСКТ размеры ЛП оказалисьбольше размеров, полученных при магнитно-резонансной томографии (МРТ), при94этом размеры ЛП, полученные ультразвуковым методом, оказались меньше, чемпри МСКТ и МРТ [13]. Несмотря на схожие результаты, в работе Agner B. исоавт., были включены пациенты с постоянной формой ФП, что, по нашемумнению, снижает точность измерений, несмотря на наличие ЭКГ-синхронизации.Наши результаты также были подтверждены Park Y.
и соавт., в исследованиикоторого ультразвуковые размеры ЛП оказались меньше, чем при МСКТ илитрехмерной ротационной ангиографии [122]. Такие различия в показателях МСКТи эхокардиографии могут быть обусловлены оценкой объема ЛП без учета ушка.Тем не менее, именно ультразвуковая диагностика остается в повседневнойклинической практике для рутинной оценки объема и функции ЛП, которуюможно считать достаточной для большинства пациентов с ФП.Перед операцией на основе сбора жалоб и анамнеза была выполнена оценказначимости симптомов ФП с помощью модифицированной шкалы EHRA.
Всепациенты были разделены по четырем классам, при этом в класс I (ФП невызывает симптомов) не было отнесено ни одного пациента. Это связано, впервую очередь с отсутствием жалоб у таких пациентов и, соответственно, снизкой комплаентностью к лечению. 10% больных вошли в класс IIa (нормальнаяповседневная деятельность не нарушается от симптомов, связанных с ФП).Наибольшую часть пациентов составили IIb класс (ощущения, связанные с ФП,беспокоят пациента, но нормальная повседневная деятельность не нарушается) –35,7% и III класс (нормальная повседневная активность нарушается из-засимптомов, вызванных ФП) – 43,2%.
К IV классу (нормальная повседневнаяактивность невозможна) было отнесено 11% больных. Спустя 12 месяцев анализзначимости ФП был повторно выполнен у больных в Группе II. Обращает на себявнимание отсутствие пациентов с IV классом и увеличение количества пациентовс I и IIa классами. Такое позитивное изменение, по нашему мнению, может бытьобусловлено уменьшением интенсивности и продолжительности приступов.Например, Wokhlu A. и соавт., связывают повышение КЖ у части больных срецидивом ФП с улучшением переносимости пароксизмов, а также не исключаютплацебо-эффект оперативного лечения [157].95В доступной литературе нами найдено всего несколько источников, авторыкоторых попытались оценить взаимосвязь между ФП и диастолической функциейЛЖ после интервенционного лечения аритмии.
Результаты этих исследованийнеоднозначны. Так, Melek M. и соавт., не обнаружили существенного улучшениядиастолической функции ЛЖ на фоне восстановления СР у пациентов сперсистирующей формой ФП. В работе были проанализированы параметрыдиастолической функции ЛЖ у 41 пациента, страдающих персистирующейформой ФП. Авторы не обнаружили различий скорости пика Е и скоростидвижения фиброзного кольца митрального клапана через сутки и через месяцпосле успешной электрической кардиоверсии.
При этом был зафиксирован ростскорости пика А через один месяц наблюдения, что подтверждает восстановлениесократительной способности ЛП [110]. Серьезным ограничением данной работыявляется небольшой период наблюдения. Несмотря на отсутствие статистическизначимых изменений диастолической функции ЛЖ, немаловажным являетсяулучшение функции ЛП. По данным Simone Nascimento dos Santos и соавт., вгруппе сохранивших СР после катетерной изоляции ЛВ улучшилось давлениенаполнения ЛЖ.
Однако эхокардиографическое исследование этими авторамивыполнялось как на СР, так и во время ФП, что снижает корректность оценкидиастолической функции [134]. Cha Y. и соавт., описывают улучшениедиастолической функции ЛЖ у 30% пациентов, подвергшихся катетернойизоляции ЛВ, у 62% больных данные изменения отсутствовали, а у 8% былозафиксировано ухудшение ДДЛЖ [35]. При этом авторы не уточняют, какиепоказатели диастолической функции ЛЖ изменились.
Кроме того, необходимоотметить, что у большинства пациентов перед операцией была выявлена ДДЛЖ 2типа. В нашем исследовании у большинства пациентов перед катереной абляциейЛВбылдиагностирован1типДДЛЖ.Данныеотличияобусловленыобновленным алгоритмом диагностики нарушения диастолической функции ЛЖи распределением ее по типам от 2016 г. Через 12 месяцев после операции упациентов, удерживающих СР, было зафиксировано улучшение диастолическихпоказателей.
Например, скорость пика Е выросла с 65,7 см/с до 67 см/с (p=0,001),96время замедления скорости раннего наполнения ЛЖ уменьшилось с 208 мс до 188мс (р=0,001), а скорость движения фиброзного кольца митрального клапана (e’септальный) увеличилась с 7,9 до 8 cм/с (р=0,001). Похожие результаты былиопубликованы Reant P.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
