Диссертация (1174247), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Объем ЛП с учетом ушка – 101,2 мл, индексированныйобъем ЛП – 56,62 мл/м2. По данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру,выполненного на фоне отмены антиаритмического препарата за 72 часа: основнойритм–синусовый,тахиситолическихнарушенийритманевыявлено.Минимальное ЧСС – 53 удара в минуту, максимальное ЧСС – 110 ударов вминуту. Патологическая эктопическая активность не зарегистрирована.
Учитываяотсутствие пароксизмов ФП, было принято решение отменить ААТ.При осмотре через шесть месяцев после операции больной жалоб непредъявлял. Отметил улучшение переносимости физической нагрузки. Поданным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, ФП не зарегистрирована.Пациенту была выполнена эхокардиография. В таблице 24 указаны основныепараметры диастолической функции ЛЖ и функционального состояния ЛП.Изменений в лекарственной терапии не проводилось.82Таблица 24.
Результаты эхокардиографии через 6 и 12 месяцевПоказательПереднезаднийразмер ЛП (мм)Результат6 мес.12 мес.4242ПоказательРезультат6 мес.12 мес.Е/А1,040.83215250Объем ЛП (мл)7266,2Времязамедленияпика Е (мс)ИОЛП (мл/м2)35,532,9пик Е (см/с)5949,2Минимальныйобъем ЛП (мл)47,835,6пик А (см/с)5759,56,5610,211,311,28,710,210,76,76,7Пресистолический объем ЛП (мл)5545,7Общий объемизгнания ЛП (мл)24,230,6Пассивный объемизгнания ЛП (мл)1720,5Активный объемизгнания ЛП (мл)7,210,1Потокрегургитации наТК (м/с)33е’септальный(см/с)а’септальный(см/с)е’латеральный(см/с)а’латеральный(см/с)Е/е’ общийПри финальном осмотре через 12 месяцев после операции больной жалоб непредъявлял.
За прошедшие месяцы пароксизмы ФП не фиксировались. Поданным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, нарушения ритма сердцане зарегистрированы. Пациенту была выполнена эхокардиография. В таблице 24указаны основные параметры диастолической функции ЛЖ и функциональногосостояния ЛП.83Данныйклиническийпримердемонстрируетэффективностьинтервенционного лечения персистирующей формы ФП у пациента с третьимтипом ДДЛЖ. На фоне сохранения СР в течение 12 месяцев зафиксированоуменьшениедавлениянаполненияЛЖ,чтопривелокнормализациидиастолической функции ЛЖ. Ниже представлен график динамики основныхэхокардиографических параметров.пик Е (см/с)100908070605040302010089,649,259пик А (см/с)4359,557ПЗ размер ЛП (мл)454242Индекс объем ЛП47,235,532,9е' септальный (см/с)10,166,5е' латеральный (см/с)8,18,711,2Рисунок 25.
Динамика показателей диастолической функции ЛЖ в течение 12месяцев после операции.Клинический пример № 2.Пациентка Я., 60 лет, была госпитализирована в плановом порядке вотделение кардиохирургии ГКБ имени В.М. Буянова для проведения катетернойизоляции ЛВ.Жалобы при поступлении: в течение года беспокоит чувство неритмичногосердцебиения продолжительностью до суток, купирующегося самостоятельно илимедикаментозно по скорой медицинской помощи.84Анамнез заболевания: АГ в течение последних 10 лет, максимальнозарегистрированное артериальное давление – 180/100 мм рт. ст., постояннопринимала гипотензивную терапию с достижением уровня артериальногодавления 120–130/80 мм рт.
ст. Инфаркт миокарда, острое нарушение мозговогокровообращения и СД отрицает. 12 месяцев назад диагностирована ФП с ЧСС110–130 ударов в минуту, длящаяся от нескольких часов до суток, купирующасяпо скорой медицинской помощи медикаментозно или спонтанно. Амбулаторнопринимает лаппаконитина гидробромид 25 мг 3 р/сутки, варфарин 6,25 мг 1р/сутки, лозартан 50 мг 1 р/сутки. Учитывая рецидивирование ФП, принимаемаяантиаритмическая терапия признана неэффективной, в связи с чем былозапланировано интервенционное лечение ФП.Лабораторные анализы крови и мочи в пределах референтных значений.Гормоны щитовидной железы без клинически значимых отклонений.По данным МСКТ-ангиографии ЛП и ЛВ выявлено, что ЛП увеличено,размеры: краниокаудальный 59 мм х переднезадний 42 мм х медиолатеральный73 мм.
Контрастирование ЛП и ушка равномерное без дефектов. Объем ЛП сучетом ушка – 116 мл, ИОЛП – 57,42 мл/м2. Справа легочные вены впадаюттипично. Диаметры вен: правая верхняя ЛВ 18 мм; расстояние до первого делениявен 5 мм. Правая нижняя ЛВ 16 мм; расстояние до первого деления вен 6 мм.Слева легочные вены сближены.
Диаметр вен: левая верхняя ЛВ 22 мм;расстояние до первого деления вены 12 мм. Левая нижняя легочная вена 15,5 мм;расстояние до первого деления вены 15,5 мм (Рисунок 26).85Рисунок 26. МСКТ-ангиография ЛП и ЛВ пациентки Я., 60 лет. Нормальноерасположение ЛВПо переднему контуру тел позвонков справа – костные разрастания,деформирующие форму позвонков. Правая верхняя ЛВ проецируется на 15 ммвнутрь от правого края тела позвонка. Правая нижняя ЛВ проецируется на 5 ммвнутрь от правого края тела позвонка. Левая верхняя ЛВ проецируется на 10 ммлевее тела позвонка.
Левая нижняя ЛВ проецируется на 15 мм левее телапозвонка. Пищевод смещен влево, проецируется по левому краю тела позвонка,интимно прилежит к устью левой нижней ЛВ и задней стенке ЛП на протяжении40 мм на 12 мм ниже уровня верхней стенки ЛП. Расстояние от пищевода доправой верхней ЛВ>10мм, до правой нижней ЛВ>10мм, до левой верхней ЛВ 5мм.Использована разработанная прогностическая модель для определениявероятности длительного удержания СР после операции.
Исходя из значениясоотношения Е/А, наличию АГ и наличия ФП в день операции была составленаследующая формула:1p=1+ e − zгде, -z = –3,01 + 1,27*0,72 + 1,71*1 + 1,02*1p=0,346, что ниже значения 0,351 и соответственно прогнозирует рецидивФП.86Рисунок 27. Криобаллонная изоляция левой верхней ЛВ.Пациентке была выполнена криобаллонная изоляция ЛВ с обеих сторон:криобаллонный катетер при помощи интродьюсера последовательно установлен вобласти устьев ЛВ (Рисунок 27). После окклюзионной ангиографии легочных венвыполнена антральная криоизоляция легочных вен с обеих сторон. Результатыэхокардиографии, выполненной на СР, представлены в таблице 25.87Таблица 25. Результаты эхокардиографии на старте исследованияДиаметр корняаорты (мм)34ИОЛП (мл/м )45,3МЖП (мм)9,5Минимальныйобъем ЛП (мл)60,2Задняя стенка ЛЖ(мм)8,6Конечныйдиастолическийразмер ЛЖ (мм)52,1Масса миокарда ЛЖ(г)213Индексированнаямасса миокарда ЛЖ(г/м2)ФВ ЛЖ (%)Конечныйдиастолическийобъем ЛЖ (мл)Переднезаднийразмер ЛП (мм)Объем ЛП (мл)P-A(старт) септальный(мс)P-A(старт)латеральный (мс)2Пресистолический объем ЛП(мл)Общий объемизгнания ЛП(мл)Пассивныйобъем изгнанияЛП (мл)84,531,47,1Активный объемизгнания ЛП(мл)24,360Е/А0,72102Времязамедления пикаЕ (мс)208109,842,591,6пик Е (см/с)46,5пик А (см/с)64,550P-A(пик)септальный (мс)11383P-A(пик)латеральный(мс)165е’септальный(см/с)а’септальный(см/с)е’латеральный(см/с)а’латеральный(см/с)Е/е’ общийПлощадьправогопредсердия(см2)Потокрегургитациина ТК (м/с)Степеньмитральнойрегургитации9912,313,63,9212,81СтепеньаортальнойнетрегургитацииВнутрипредсерднаядиссинхрония (мс)P-A(общий)септальный(мс)P-A(общий)латеральный(мс)3316722888В раннем послеоперационном периоде был зафиксирован пароксизм ФП,купированный инфузией амиодарона в условиях реанимации.
На четвертые суткипосле вмешательства пациентка была выписана. Рекомендовано: соталол 160 мг 2р/сутки, апиксабан 5 мг 2 р/д, лозартан 50 мг 1 р/сутки.При контрольном осмотре через два месяца у пациентки сохранялисьжалобынаприступыучащенногонеритмичногосердцебиения,которыекупировались медикаментозно по скорой медицинской помощи. По результатамконтрольного МСКТ-ангиографии ЛП и ЛВ стеноза ЛВ выявлено не было,отмечено увеличение размеров ЛП: краниокаудальный 59 мм х переднезадний 44мм х медиолатеральный 77 мм. Объем ЛП с учетом ушка – 120 мл,индексированныйобъеммониторированияЭКГЛПпо–63,11Холтеру,мл/м2.Повыполненногоданнымнасуточногофонеотменыантиаритмического препарата за 72 часа: зафиксирован пароксизм ФПдлительностью 12 часов.
Минимальное ЧСС – 48 ударов в минуту, максимальноеЧСС – 135 ударов в минуту. Учитывая наличие пароксизмов ФП в «слепомпериоде», принято решение продолжить ранее принимаемую терапию.При контрольном осмотре через шесть месяцев после операции у пациенткисохранялисьжалобынаежедневныекороткиеприступыучащенногосердцебиения.
По данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, ФП незарегистрирована. Была выполнена эхокардиография. В таблице 27 указаныосновные параметры диастолической функции ЛЖ и функционального состоянияЛП. Изменений в лекарственной терапии не проводилось.При финальном осмотре через 12 месяцев после операции пациенткажаловаласьнаувеличениепродолжительностиприступов,одышкуприфизической нагрузке. По данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру,зарегистрирован эпизод ФП продолжительностью 8 часов. Была выполненаэхокардиография. В таблице 26 указаны основные параметры диастолическойфункции ЛЖ и функционального состояния ЛП.89Таблица 26.
Результаты эхокардиографии через 6 и 12 месяцевРезультатПоказательПереднезаднийразмер ЛП (мм)РезультатПоказатель6 мес.12 мес.43436 мес.12мес.Е/А0,480,62210180Объем ЛП (мл)9294,2Времязамедленияпика Е (мс)ИОЛП (мл/м2)45,546,6пик Е (см/с)38,742Минимальныйобъем ЛП (мл)60,964,8пик А (см/с)81,267,18,86,59,31012,11213,612,73,74,3Пресистолический объем ЛП (мл)8685Общий объемизгнания ЛП (мл)31,129,4Пассивный объемизгнания ЛП (мл)69,2Активный объемизгнания ЛП (мл)25,120,2Потокрегургитации наТК (м/с)2,82,8е’септальный(см/с)а’септальный(см/с)е’латеральный(см/с)а’латеральный(см/с)Е/е’ общий90Рисунок 28. Сравнение результатов ультразвуковых показателей ДДЛЖ дооперации и через 12 месяцев после нее.
Существенной динамики не выявлено.Данныйклиническийпримерпродемонстрировалнеэффективноеинтервенционное лечение ФП у пациентки с ДДЛЖ 1 типа. При этом стоитотметить, что, несмотря на рецидивирование ФП, значимого ухудшения функциирелаксации миокарда ЛЖ в течение 12 месяцев выявлено не было (Рисунок 28).Спустя год пациентка была повторно прооперирована. Учитывая наличиерецидива тахикардии, было принято решение выполнить РЧ изоляцию ЛВ.91Интраоперационно верифицирован двунаправленный блок проведения в областиправых ЛВ и прорыв возбуждения в области верхней и нижней левых ЛВ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
