Диссертация (1174247), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Так, былоотмечено, что при увеличении переднезаднего размера ЛП в первые шестьмесяцев после операции кумулятивная свобода от рецидивирования ФП быланиже (p=0,023) (Рисунок. 17).72Рисунок 17. Кумулятивная свобода пациентов от рецидивирования ФП,разделенных по динамике изменения переднезаднего размера ЛП в первые шестьмесяцев исследования.Также оказалось, что пациенты с увеличением скорости движенияфиброзного кольца митрального клапана (пик е’ септальный и пик e’латеральный)впервыешестьмесяцевимелибольшуюсвободуотрецидивирования ФП, чем пациенты с уменьшением данного показателя (Рисунок18).Дополнительно, по данным МСКТ-ангиографии ЛП и ЛВ, была исследованадинамика изменений размеров через два месяца после операции. Так, быловыявлено, что у пациентов с уменьшением переднезаднего размера ЛП в первыедва месяца кумулятивная свобода от рецидивирования ФП была выше (p=0,014)(Рисунок 19).73Рисунок 18.
Кумулятивная свобода от рецидивирования ФП в отдаленномпериоде у пациентов, разделенных по динамике изменения скорости движенияфиброзного кольца митрального клапана (е’ септальный и e’ латеральный) впервые полгода наблюденияРисунок 19. Кумулятивная свобода от рецидивирования ФП в отдаленномпериоде у пациентов, разделенных по динамике изменения переднезаднегоразмера ЛП по данным МСКТ-ангиографии в первые 2 месяца.74Полученные данные демонстрируют значимость динамических показателейдиастолической функции ЛЖ, такие как: переднезадний размер ЛП, скоростьпиков e’ септальный и e’ латеральный в оценке факторов, связанных свероятностьюрецидивированияФПвпервыешестьмесяцевпослеинтервенционного лечения.Выявив показатели, связанные с эффективностью интервенционноголечения, нами был выполнен регрессионный анализ Кокса.
Результатыпредставлены в таблице 22.Таблица 22. Регрессионный анализ Кокса (p<0,001)ПоказательБетаСтандартнаяpошибкаАртериальная гипертензия0,8970,4760,06Динамика ПЗ размера ЛП 0-6 мес.0,7050,3090,02*Исходный ритм0,6460,3130,04*Динамика e’септального 0-6 мес.–0,2470,3190,43–0,3660,4430,41–0,7460,3260,02*Динамика переднезаднегоразмера ЛП 0-2 мес. **Динамика e’латерального 0-6 мес.** Результаты МСКТ-ангиографии ЛП.Результаты мультивариантного анализа по Коксу показали, что присовокупном влиянии всех анализируемых нами факторов динамика скорости e’латерального, переднезаднего размера ЛП и исходный ритм оказываютдостоверное положительное влияние на свободу от ФП после катетернойизоляции ЛВ.
АГ лишь незначительно не достигает уровня статистическойзначимости, что связано с небольшим количеством пациентов без АГ (p=0,065).Остальные показатели не имеют статистически значимого влияния.753.8. Показатели, ассоциированные с длительным удержанием синусовогоритма среди пациентов, свободных от фибрилляции предсердий, в течениепродолжительного периодаДля исключения искаженной интерпретации оценки состояниядиастолической функции ЛЖ было выполнено сравнение пациентов, которыеудерживали СР в течение первых шести месяцев после операции и не удерживалив последующие шесть месяцев (n=10), и больных, которые сохраняли СР как нашесть месяцев, так и в последующие шесть месяцев (n=59).В этих группах исследована динамика различных показателейдиастолической функции ЛЖ.
Выявлено, что увеличение переднезаднего размераЛП в первые шесть месяцев, было связано с вероятностью рецидивирования ФП впоследующие шесть месяцев (р=0,041) (Рисунок 20).Рисунок 20. Кумулятивная свобода пациентов от рецидивирования ФП,разделенных по динамике изменения размеров переднезаднего размера ЛП впервые шесть месяцев исследования76Еще одним параметром, оказавшимся статистически значимым, связаннымс вероятностью рецидивирования ФП за 6–12 мес., стала динамика скорости пикаЕ в первые шесть месяцев. Так, было отмечено, что у пациентов с увеличениемскорости этого показателя в первые полгода кумулятивная свобода отрецидивирования ФП была выше, чем у больных со снижением данногопоказателя (p=0,027) (Рисунок 21).Рисунок 21.
Кумулятивная свобода пациентов от рецидивирования ФП,разделенных по динамике скорости пика Е в первые шесть месяцев исследования.3.9. Примеры диагностики и лечения диастолической дисфункции левогожелудочка при катетерной изоляции легочных вен у пациентов сфибрилляцией предсердийДлядемонстрацииклиническихаспектов,исходныхзначенийдиастолической функции ЛЖ, функционального состояния ЛП и их динамикипосле катетерной изоляции ЛВ приводим клинические примеры.77Клинический пример №1.Пациент К., 55 лет, был госпитализирован в плановом порядке в отделениекардиохирургии ГКБ имени В.М.
Буянова для проведения РЧ изоляции ЛВ.Жалобы при поступлении: в течение трех лет беспокоит чувствонеритмичного сердцебиения продолжительностью до нескольких недель, одышкаи усталость, возникающие при подъеме по лестнице на два пролета.Анамнез заболевания: Повышение артериального давления, инфарктмиокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и СД отрицает. Три годаназад диагностирована ФП с ЧСС 120–130 ударов в минуту, длящаяся отнескольких часов до трех недель, купирующася по СМП медикаментозно или встационаре методом электроимпульсной терапией. Ранее принимал соталол 160мг 2 р/сутки, ривароксабан 20 мг 1 р/д.
Учитывая рецидивирование ФП,принимаемая антиаритмическая терапия признана неэффективной, в связи с чембыло запланировано интервенционное лечение ФП.Лабораторные анализы крови и мочи в пределах референтных значений.Гормоны щитовидной железы без клинически значимых отклонений.По данным МСКТ-ангиографии ЛП и ЛВ, выполненной на фоне СР, ЧСС 75ударов в минуту, выявлено, что ЛП увеличено, размеры: краниокаудальный 61 ммх переднезадний 47 мм х медиолатеральный 69 мм.
Контрастирование ЛП и ушкаравномерное,бездефектов.ОбъемЛПсучетомушка–118,3мл,индексированный объем ЛП–60,43 мл/м2. Справа ЛВ впадают общим стволом 27мм, протяженностью 12 мм. Диаметры вен справа: правая верхняя ЛВ – 18 мм;расстояние до первого деления вен 21 мм; правая нижняя ЛВ – 20 мм, расстояниедо первого деления вен 7 мм. Слева анатомия типична. Диаметр вен слева: леваяверхняя ЛВ – 20 мм, расстояние до первого деления вены 8 мм; левая нижняя ЛВ– 15 мм, расстояние до первого деления вены 11 мм (Рисунок 22).78Рисунок 22.
МСКТ-ангиография ЛП и ЛВ пациента К., 55 лет. Стрелкамиобозначен общий ствол ЛВ справа.Правая верхняя ЛВ проецируется на 15 мм наружу от правого края телапозвонка. Правая нижняя ЛВ проецируется на 20 мм наружу от правого края телапозвонка. Ствол левых ЛВ проецируется на 5 мм наружу от левого края телапозвонка.Пищевод несколько смещен влево, интимно прилежит к задней стенке ЛПна протяжении 46 мм, на 11 мм ниже уровня верхней стенки ЛП. Расстояние отпищевода до правой верхней ЛВ>10 мм, до правой нижней ЛВ >10 мм.Результаты эхокардиографии, выполненной на СР, представлены в таблице 23 ина рисунке 23.Использована разработанная прогностическая модель для определениявероятности длительного удержания СР после операции.
Исходя из значениясоотношения Е/А, отсутствию АГ и наличия СР в день операции была составленаследующая формула:где, -z = –3,01 + 1,27*2,08 + 1,71*0 + 1,02*0p=11+ e − zp=0,591,прогнозирует удержание СР.чтовышезначения0,351исоответственно79Таблица 23. Результаты эхокардиографии на старте исследованияДиаметр корняаорты (мм)МЖП (мм)ИОЛП (мл/м2)47,212,8Минимальныйобъем ЛП (мл)64,6Задняя стенка ЛЖ(мм)11Конечныйдиастолическийразмер ЛЖ (мм)Масса миокарда ЛЖ(г)50Индексированнаямасса миокарда ЛЖ(г/м2)3320299,51Пресистолический объем ЛП(мл)Общий объемизгнания ЛП(мл)Пассивныйобъем изгнанияЛП (мл)Активный объемизгнания ЛП(мл)7030,825,45,4Фракция выбросаЛЖ (%)69Е/А2,08Конечныйдиастолическийобъем ЛЖ (мл)Переднезаднийразмер ЛП (мм)86Времязамедления пикаЕ (мс)пик Е (см/с)150Объем ЛП (мл)95,44589,6пик А (см/с)43P-A(старт) септальный(мс)33P-A(пик)септальный (мс)90P-A(старт)латеральный (мс)53P-A(пик)латеральный(мс)97Внутрипредсерднаядиссинхрония (мс)20е’септальный(см/с)а’ ептальный(см/с)10,1е’латеральный(см/с)а’атеральный(см/с)Е/е’ общий9,57,48,18,5Площадь22правогопредсердия(см2)Поток3регургитациина ТК (м/с)Степень1митральнойрегургитацииСтепеньнетаортальнойрегургитацииРегургитация нетна клапанелегочнойартерииP-A(общий)153септальный(мс)P-A(общий)140латеральный(мс)80Рисунок 23.
Эхокардиографические изображения пациента К., 55 лет.Пациенту была выполнена робот-ассистированная РЧ изоляция ЛВ с обеихсторон с верификаций двунаправленного блока проведения в области ЛВ(Рисунок 24).Ранний послеоперационный период протекал без осложнений и на вторыесутки после вмешательства пациент был выписан. Рекомендовано: соталол 160 мг2 р/сутки, ривароксабан 20 мг 1 р/сутки.81Рисунок 24. Трехмерная реконструкция ЛП: РЧ изоляция ЛВ.При контрольном осмотре через два месяца жалоб пациент не предъявлял.По результатам контрольного МСКТ стеноза ЛВ выявлено не было, отмеченоуменьшение размеров ЛП: краниокаудальный 60 мм х переднезадний 44 мм хмедиолатеральный 67 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
