Диссертация (1174247), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Исходные данные, ассоциированные с рецидивированием фибрилляциипредсердий после катетерной изоляции легочныхНамилабораторныхпроводилсяданных,эхокардиографии.анализнемодифицируемыхпоказателейРазличияМСКТ-эффективностифакторов,ангиографииклинико-ЛПинтервенционногоиЛВилечениявзависимости от пола, медианы возраста, типа ФП, медианы продолжительностизаболевания, лабораторных и других показателей оказались статистически незначимы.
Частота АГ среди пациентов, удерживающих СР, составила 71,9%,среди не удерживающих – 90,4%. Различия частоты удержания/неудержания СР взависимости от АГ оказались статистически значимы (p=0,015). Шансывозникновения рецидива ФП среди пациентов с АГ в 3,6 раза выше, чем средибольных без данного сопутствующего заболевания (95% ДИ: 1,03–9,07)62НаличиеАГбылоассоциированосбольшейвероятностьюрецидивирования ФП в отдаленном периоде (Рисунок 10).Рисунок 10. Свобода от рецидивирования ФП у больных с наличием иотсутствием АГ.Как было сказано выше, катетерная изоляция ЛВ выполнялась как при СР(n=88; 81%), так и при ФП (n=21; 19%).
Проведение операции при ФП средипациентов, вошедших через 12 месяцев в Группу I, составила 10,5%, в Группу II –28,8%. Различия частоты удержания/неудержания СР в зависимости от ритма вмомент выполнения операции оказались статистически значимы (p=0,015).Шансывозникновениярецидивасредипациентов,которымоперациявыполнялась при ФП, в 3,4 раза выше, чем у больных, которым процедурапроводилась при СР (95% ДИ: 1,22–9,72).Отмечено, что выполнение операции при СР продемонстрировало большуюкумулятивную свободу от рецидивирования ФП в течение года (p=0,042)(Рисунок 11).63Рисунок 11. Свобода от рецидивирования ФП у пациентов, которым операцияпроводилась на СР и ФП.Поданнымультразвуковогоисследованиясердцатолькотолщинамежжелудочковой перегородки (МЖП) имела статистически значимые различия убольных Групп I и II (р=0,041).
Остальные эхокардиографические данные настарте исследования в группах не различались (таблица 19).64Таблица 19. Ультразвуковые параметры у пациентов, разделенных в соответствиис эффективностью катетерной изоляции ЛВПоказательКонечный диастолической объемЛЖ (мл)МЖП (мм)Конечный диастолический размерЛЖ (мм)Толщина задней стенки (мм)Индексированная масса миокардаЛЖ (г/м2)Скорость пика Е (см/с)Скорость пика А (см/с)Скорость пика e’ септальный (см/с)Скорость пика a’ септальный (см/с)Скорость пика e’ латеральный(см/с)Скорость пика a’ латеральный(см/с)ИОЛП (мл/м2)Группа IГруппа II(n=61)(n=47)95,9102,1(82,7–118,5)(78,4–112)1010,8(9–11,6)(9,8–12,1)48,547,3(45–52,2)(44,8–52,3)9,49,5(8,4–11)(8,1–11)100,5103(87–116,2)(86–123,3)56,762,9(45–69)(43–72,9)62,959(50,2–70,8)(49,3–72)7,97,1(6–8,7)(6–9,2)9,2510,2(7,95–10,2)(7,9–11,2)9,6510,5(7,7–12,65)(8,3–13,2)9,410,4(8,4–10,95)(8,5–13,5)38,937,9(32,9–45,7)(32,7–44,9)(p)0,3030,041*0,3340,8490,3850,3450,3940,8090,2250,3220,0550,90665Также по результатам наблюдения статистически значимой взаимосвязимежду исходным состоянием ДДЛЖ и рецидивированием ФП в течение года невыявлено (p=0,267) (Рисунок 12).Рисунок 12.
Свобода от рецидивирования ФП в группах с наличием и отсутствиемДДЛЖ.Дополнительно была разработана и описана прогностическая модель дляопределения вероятности удержания СР, исходя из значений следующихфакторов на старте исследования:p=11+ e − z -z = –3,01 + 1,27*XЕ/А + 1,71*XАГ + 1,02*XИР,гдеp – вероятность удержания СР,XЕ/А – соотношение Е/А,XАГ – артериальная гипертензия (0 – нет; 1 – есть),XИР – исходный ритм (0 – синусовый ритм, 1 – ФП).(1)66Исходя из значений регрессионных коэффициентов, факторы соотношениеЕ/А, гипертоническая болезнь, исходный ритм имеют прямую связь свероятностью удержания СР.Полученная регрессионная модель является статистически значимой(p<0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации Найджелкерка,модель учитывает 19,5% факторов, определяющих удержания СР.Полученная диагностическая значимость имеет следующие характеристики:чувствительность – 70,2%, специфичность – 56,9%.Пороговое значение вероятности удержания p (логистической функции)определялось с помощью метода ROC-кривых.
Полученная модель представленана рисунке 13.Рисунок 13. ROC-кривая вероятности удержания p (логистической функции).Площадь под ROC-кривой составила 0,71±0,05 с 95% ДИ: 0,613–0,807.Оптимальное пороговое значение составило 0,351. При значениях вероятности p,рассчитанной по формуле (1), выше 0,351 прогнозировалось удержание СР, призначениях ниже 0,351 – прогнозировалось рецидивирование ФП. При указанном67значениипорогаклассификациичувствительностьсоставила88,2%,специфичность – 71,9%.Дополнительно у части больных (n=78) были определены параметрывнутрипредсердной проводимости. Среди пациентов, которым удалось этовыполнить, в Группу I вошло 44 пациента, в Группу II – 34 пациента. Быловыявлено, что P-A септальный и значение внутрипредсердной диссинхрониистатистически значимо различаются в группах с эффективной и неэффективнойизоляцией ЛВ (таблица 20).Таблица 20.
Параметры внутрипредсердной проводимости и диссинхронии ЛП вначале исследования в группах I и IIПоказательГруппа In=44Группа IIn=3452,5(45,5–67)P-A(старт) септальный (мс)42,5(33–57)P-A(пик) септальный (мс)123(111–137)113(98–128)0,242P-A(общий) септальный (мс)189,5(177–212)189(180–210)0,676P-A(старт) латеральный (мс)75,5(65–89,5)76,3(63–93)0,724P-A(пик) латеральный (мс)142(131,5–157,5)139,5(128–160)0,509P-A(общий) латеральный (мс)199(181–212)192(178–217)0,862Внутрипредсердная диссинхрония (мс)26(10,5–39)33(23–44)0,031*p0,024*Медиана времени интервала P-A(старт) септальный у всех пациентовсоставила 50 мс (интерквартильный размах: 25% – 37мс; 76% – 65 мс).
В ГруппеII продолжительность интервала P-A(старт) септальный более 50 мс была68зафиксированау68,9%, менее50мс–у31,1%. Различиячастотыудержания/неудержания СР в зависимости от времени интервала P-A(старт)септальный оказались статистически значимы (p=0,009).Отмечена взаимосвязь внутрипредсердной диссинхронии и вероятностиудержания СР после операции. Значение диссинхронии менее 30 мс былоассоциировано с отсутствием рецидивирования ФП в течение года (p=0,046)(Рисунок 14).Рисунок 14. Свобода от рецидивирования ФП в группах, разделенных по временивнутрипредсердной диссинхронии.В соответствии с полученными результатами: АГ, исходный ритм в деньоперацииизначениемежпредсерднойдиссинхрониисталифакторами,ассоциированными с эффективностью катетерной изоляции ЛВ в началеисследования.693.7.
Роль раннего рецидивирования и динамика показателей в первые шестьмесяцев, связанных с возвращением фибрилляции предсердий послекатетерной изоляции легочных венВ раннем послеоперационном периоде первые два месяца рассматривалиськак «слепой период». В этот период пароксизмы ФП были зарегистрированы у 38пациентов (35%). К шестому месяцу пароксизмы ФП рецидивировали у 40больных (37%) (Рисунок 15).АБГруппаII35%Группа I65%ГруппаII37%Группа I63%Рисунок 15.
Распределение пациентов по группам в соответствии с событиями в«слепом периоде» (А) и в первые шесть месяцев (Б).В Группе II отмечено, что у 81,6% пациентов ФП возникло в первые двамесяца. Различия частоты удержания/неудержания СР после «слепого» периода взависимости от раннего рецидивирования оказались статистически значимы(p<0,001).Шансы возникновения рецидива ФП среди пациентов, у которых былзафиксирован пароксизм ФП в первые два месяца, в 33 раза выше, чем средибольных, удерживающих СР за этот период времени (95% ДИ: 5,25–37,66).Дополнительно построен график кумулятивной свободы от рецидивирования ФП.70Наличие раннего возвращения ФП было ассоциировано с меньшей кумулятивнойсвободой от рецидивирования ФП в течение 12 месяцев (p<0,001) (Рисунок 16).Рисунок 16.
Кумулятивная свобода от рецидивирования ФП в течение года упациентов, разделенных по наличию раннего возвращения ФП.Была исследована динамика показателей диастолической функции ЛЖ отстарта до шести месяцев наблюдения. Например, динамика скорости раннегонаполнения ЛЖ (пик Е) оценивалась как разница между скоростями на шестоммесяце и на старте, умноженная на 100 ((пик Е(6 месяцев)/ Пик Е(старт))× 100%).Результат меньше 100% получал значение 0, больше 100% – 1.При проверке гипотез о независимости номинальных признаков, быловыявлено,чтодинамикаизмененийпереднезаднегоразмераЛПимеластатистически значимые различия в Группах I и II (p=0,005).
Так, в группе Iуменьшение было зафиксировано у 89,8%, а в Группе II – всего у 65,2%.Определено, что динамика соотношения Е/А также имела статистическизначимые различия в зависимости от эффективности операции (p=0,017). Приэтом выявлено, что в Группе I у 66,7% пациентов зафиксировано увеличение71данного значения, а в Группе II – у 43,5%. Более подробно результатыпредставлены в таблице 21.Таблица 21. Различия в динамике показателей (0-6 месяцев) диастолическойфункции ЛЖ в Группах I и II за первые 6 месяцев наблюденияМедианаПоказательГруппа IДоПереднезадний размер ЛП (мл)Индексированный объем ЛП39,96мес.39Группа IIОШ95% ДИДо6 мес.39,8404,711,66–13,3238,937,7 37,935,80,0330,40–2,11Пик Е (см/с)56,762,9 64,663,20,4630,21–1,02Пик А(см/с)62,962,960,90,9290,42–2,01Е/А0,850,98 0,971,00,3850,17–0,85Пик e’ септальный (см/с)7,98,27,50,4840,20–1,12Пик e’ латеральный (см/с)9,6510,9 10,510,250,2950,13–0,66Пик a’ септальный (см/с)9,2510,29,650,7270,33–1,57Пик a’ латеральный (см/с)9,4510,1 10,410,60,9050,41–1,96(мл/м2)10597,1Динамика изменения переднезаднего размера ЛПбыла связана сэффективностью катетерной изоляции ЛВ в первые шесть месяцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
