Диссертация (1174247)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования«Российский национальный исследовательский медицинский университетимени Н.И. Пирогова»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиБАЙМУКАНОВАЗАМАТ МАРАТОВИЧВЛИЯНИЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ И УДЕРЖАНИЯ СИНУСОВОГО РИТМАНА ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ СЕРДЦА ПРИИНТЕРВЕНЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙПРЕДСЕРДИЙ14.01.05 – КардиологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наук, профессорГендлин Геннадий ЕфимовичНаучный консультант:Кандидат медицинских наукХамнагадаев Игорь Алексеевичг.
Москва, 20172ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 4ГЛАВА1.СОСТОЯНИЕДИАСТОЛИЧЕСКОЙФУНКЦИИЛЕВОГОЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ. (ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ) ............................................................................................................. 121.1. Современные представления о роли диастолической дисфункции сердца вразвитии фибрилляции предсердий .........................................................................
121.2. Современный подход к неинвазивной диагностике диастолическойдисфункции левого желудочка ................................................................................. 141.3. Влияние медикаментозной терапии на диастолическую функцию сердца ..
171.4. Катетерная изоляция легочных вен у пациентов с пароксизмальной иперсистирующей формой фибрилляции предсердий ............................................. 211.5.Влияниеинтервенционноголеченияфибрилляциипредсердийнадиастолическую функцию левого желудочка ......................................................... 23ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ...................................................................... 302.1.
Общая характеристика пациентов..................................................................... 302.2. Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру и ЭКГ ............................................... 312.3. Эхокардиография ................................................................................................ 322.4.
Мультиспиральная компьютерная томография – ангиография левогопредсердия и легочных вен ....................................................................................... 352.5. Катетерная изоляция легочных вен .................................................................. 352.6.
Ведение пациентов в послеоперационном периоде ........................................ 382.7. Статистическая обработка полученных данных .............................................. 38ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ........................... 403.1. Клиническая характеристика пациентов на старте исследования ................. 403.3. Показатели диастолической функции левого желудочка после катетернойизоляции легочных вен ............................................................................................. 513.4.
Диастолическая функция левого желудочка у пациентов с артериальнойгипертензией .............................................................................................................. 5333.6. Исходные данные, ассоциированные с рецидивированием фибрилляциипредсердий после катетерной изоляции легочных .................................................
613.7. Роль раннего рецидивирования и динамика показателей в первые шестьмесяцев, связанных с возвращением фибрилляции предсердий после катетернойизоляции легочных вен ............................................................................................. 693.8. Показатели, ассоциированные с длительным удержанием синусового ритмасредипациентов,свободныхотфибрилляциипредсердий,втечениепродолжительного периода ...................................................................................... 753.9. Примеры диагностики и лечения диастолической дисфункции левогожелудочка при катетерной изоляции легочных вен у пациентов с фибрилляциейпредсердий ..................................................................................................................
76ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ................................ 92ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 106ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 107СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................... 108СПИСОК ТАБЛИЦ .....................................................................................................
127СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ ...................................................................................... 129СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 1314ВВЕДЕНИЕФибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее распространенныхнарушений ритма сердца, диагностированное у 1-2% общей популяции. ПоданнымФремингемскогоисследования,общаязаболеваемостьвпервыевыявленной ФП составила 49 из 2325 мужчин и 49 из 2866 женщин [79]. В своейработе Wilke T. и соавт., сообщают, что ФП диагностируется в Германии у2,132% пациентов [156].
По данным других исследователей, в возрастной группемладше 50 лет ФП отмечается у 0,12– 0,16% населения, в 50–60 лет – у 1%, в 60–70 лет – у 3,7– 4,2%, в 80 лет и старше – у 10–17% [169]. В связи со старениемнаселения планеты ежегодно ФП впервые регистрируется приблизительно у 5млн человек, и к 2050 году эксперты предполагают рост распространенности ФПв 2,5 раза [39, 58]. По расчетным данным, распространенность ФП составляет 3,2на 1000 человек, а общее число случаев ФП в России достигает 2,5 млн. При этомэкономическое бремя ФП в России может составить 18,72 млрд рублей в год [5].Социально-экономическаязначимостьФПобусловленаеенеблагоприятным прогностическим течением, ассоциированным с высокойвероятностьюразвитиякардиогенныхинсультов,возникновениемидекомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН) [53, 65]. Поданным рандомизированных исследований, распространенность ФП средибольных с ХСН варьируется от 15 до 50% и ассоциирована с увеличениемсмертности [65, 20, 76, 109, 105, 142, 166, 87, 146, 46].
Ранним проявлением ХСНявляется нарушение диастолической функции сердца с развитием ХСН ссохраненной фракцией выброса (ХСН с СФВ) [167]. От первого упоминания ХСНс СФВ прошло более 30 лет [45]. Несмотря на это, диагностика, патофизиология инаиболее эффективные способы лечения остаются недостаточно изученными [96].По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, в России 56,8% пациентов страдаютХСН с СФВ [7]. По данным Zile R. и соавт., у всех больных ХСН с СФВнаблюдается нарушение диастолической функции сердца [167].
В значительномчисле случаев пациенты страдают ФП, что указывает на взаимосвязь и, возможно,5общий патогенез диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) и ФП[131]. ФП оказывает влияние на формирование ДДЛЖ и прогрессирование ХСН.Так, например, Jaïs P. и соавт., и Thamilarasan M. и соавт., выявили повышениеконечногодиастолическогодавленияприинвазивномисследованиииуменьшение соотношения скоростей трансмитрального кровотока (Е/А) поданным эхокардиографии у пациентов с изолированной формой ФП, чтопозволяет косвенно подтвердить отрицательное влияние ФП на диастолическуюфункцию левого желудочка [69, 144].В соответствии с этим длительное сохранение синусового ритма (СР)выходит на первый план в тактике лечения ДДЛЖ у пациентов с неустойчивымиформами ФП.
В соответствии с рекомендациями пациентам с непереносимостьюили неэффективностью антиаритмических препаратов в качестве второй линиилечения может быть выполнена катетерная изоляция легочных вен (ЛВ) [82, 28].Ежегодно количество этих процедур в России и странах Западной Европынеуклонно растет [88]. Эффективность данных операций в большинстве случаевне превышает 70% [32]. Одним из способов решения вышеозначенной проблемыявляется поиск новых предикторов, повышающих вероятность длительногосохранения СР после интервенционного лечения ФП.Другой нерешенной проблемой остается тактика наблюдения пациентов впослеоперационном периоде.
В первую очередь это касается методов оценкиэффективности и, соответственно, решения вопроса об отмене антикоагулятнойтерапии.Проблемуосложняетто,чточастьпациентовсисходносимптоматической ФП после абляции переходит в бессимптомную [28]. Этоснижает эффективность стандартных методов обследования в послеоперационномпериоде и повышает риск возникновения тромбоэмболических событий [19].Коррекция ДДЛЖ у пациентов с пароксизмальной и персистирующейформами ФП может стать основой оптимизации стратегий лечения ипрофилактики ХСН с СФВ и ФП. Вероятнее всего, улучшение диастолическойфункции ЛЖ невозможно без сохранения СР у данной категории больных.
Однойиз6главныхзадачпредставляетсядлительноеудержаниеСРипоискассоциированных с этим факторов. Оптимизация послеоперационной тактикинаблюдения, возможно, ускорит выявление бессимптомной ФП с дальнейшейкоррекцией медикаментозной терапии.Цель исследованияИзучить влияние катетерной изоляции легочных вен на диастолическуюфункцию левого желудочка и ремоделирование левого предсердия у пациентов спароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий.Задачи исследования1.
Изучить состояние диастолической функции сердца у пациентов спароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий поданным ультразвукового исследования.2. Оценитьдостоверностьультразвуковойоценкипоказателейлевогопредсердия в сравнении с результатами мультиспиральной компьютернойтомографии-ангиографии.3. Оценитьвлияниедлительногоудержаниясинусовогоритманадиастолическую функцию сердца у пациентов с пароксизмальной иперсистирующей формой фибрилляции предсердий.4.
Исследовать динамику ремоделирования левого предсердия у пациентов спароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердийпосле катетерной изоляции легочных вен.5. Выявитьмаркерыдиастолическойдисфункциилевогожелудочка,ассоциированные с высокой вероятностью рецидивирования фибрилляциипредсердий в отдаленном периоде после изоляции легочных вен.6. Разработатьиописатьпрогностическуюмодельдляопределениявероятности длительного удержания синусового ритма после операции.7Научная новизнаВпервые на основе полного ультразвукового исследования сердца проведенанализ функционального состояния левого желудочка и левого предсердия упациентовспароксизмальнойиперсистирующейформойфибрилляциипредсердий, подвергшихся катетерной изоляции легочных вен.При определении состояния левого предсердия достаточно использовать егопереднезадний размер с помощью эхокардиографии.
Его объемные показателипри ультразвуковом определении статистически значимо отличались в меньшуюсторонуотрезультатовмультспиральнойкомпьютернойтомографии–ангиографии.Выявлено, что у пациентов с неустойчивыми формами фибрилляциипредсердий, длительно удерживающих синусовый ритм после катетернойизоляции легочных вен, вероятность нормализации диастолической функциилевого желудочка выше, чем у пациентов с рецидивированием фибрилляциипредсердий.Доказано,чтоперсистирующейуформойпациентов,страдающихфибрилляциипредсердийпароксизмальнойсиливнутрипредсерднойдиссинхронией менее 30 мс, кумулятивная свобода от рецидива фибрилляциипредсердий после интервенционного лечения статистически значимо выше вотдаленном периоде.Показанавозможностьиспользованияультразвуковыхдинамическихпоказателей диастолической функции левого желудочка сердца для оптимизациинаблюдения и ведения пациентов с фибрилляцией предсердий после катетернойизоляции легочных вен.Разработанапрогностическаямодельдляопределениявероятностидлительного удержания синусового ритма после катетерной изоляции легочныхвен.8Практическая значимость работыПриопределениипереднезаднегоразмералевогопредсердияпродемонстрирована одинаковая возможность методов эхокардиографии имультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии.В комплексе мероприятий для улучшения отбора пациентов передкатетерной изоляцией легочных вен предложено ввести оценку временивнутрипредсердной диссинхронии.Для оптимизации ведения пациентов в послеоперационном периодепредложено использовать оценку динамических показателей диастолическойфункции левого желудочка.Внедрение в практикуРезультаты работы внедрены в практику кардиохирургического отделенияГБУЗ ГКБ им.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
