Диссертация (1174245), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Это подтверждается данными J.C. Blanks и соавт.,43показавшими снижение до 25% числа клеток в ганглиозном слое в области фовеа ипарафовеалярной области при БА [111].Именно истончение перипапилярного слоя нервных волокон вызываетнаибольший интерес для исследователей, т.к. этот слой состоит из аксоновганглиозных нейронов, которые формируют зрительный нерв. Большинство работобнаруживает истончение сетчатки уже на ранних стадиях БА при отсутствииизменения поля и остроты зрения [158, 205, 222].Было проведено сравнительное проспективное исследование случай–контроль толщины перипапилярного слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) поданным ОКТ у 40 больных БА (средний возраст – 75,02±6,34 года) и 40 здоровыхпожилых лиц, сопоставимых по полу и возрасту [145]. Средняя толщина RNFLсоставляла 84±7,0 мкм у пациентов с БА и 107±6,3 мкм у здоровых субъектов(p<0,001).
Было получено достоверное снижение толщины RNFL у пациентов с БАпо сравнению со здоровыми лицами [102]. Это было подтверждено и в другихработах [125, 158, 186, 205, 224]. Также было доказано, что истончение RNFLпроисходит еще до повреждения гиппокампа [152]. В противовес этому былоопубликовано исследование, доказывающее, что толщина RNFL уменьшается ипри нормальном старении [230].
Исследователи пришли к выводу, чтодействительно при старении истончается RNFL, но по сравнению со здоровымисубъектами у пациентов с БА происходит более выраженное истончение данногослоя, так же было доказано еще более выраженные изменения возникают упациентов с БА, не получавших лечение [153].Следует отметить наличие некоторых разночтений в определении областей,в которых происходит изменение толщины RNFL. В части исследований при БАвыявлено изменение толщины RNFL во всех квадрантах [99, 172, 186, 206, 207].В начале исследователи обращали свое внимание только на толщину RNFL,демонстрируя ее уменьшение у пациентов с БА [99, 123, 215, 130, 145, 165, 179,180, 186, 194, 207], далее исследователи обратили свое внимание на истончениеRNFL в определенных секторах глаза.
В некоторых исследованиях обнаруженоистончение RNFL только в верхнем квадранте [109] или в верхне-назальном44секторе [171]. Позже показали снижение толщины сетчатки в макулярной области[99, 106, 123, 158, 172, 186, 215]. Есть работа, в которой не обнаруженостатистически значимого истончения у пациентов с БА ни в перипапиллярной, нив макулярной областях [140].В одной из работ изучен не только комплекс ганглиозных клеток сетчатки,включающий слой нервных волокон и внутренний плексиформный слой сетчатки,но и слой нервных волокон в макулярной области, полученные результатыоказались статистически значимыми для пациентов с БА [186].Противоречивы результаты относительно корреляционной связи снижениямакулярного объема и толщины слоя ганглиозных клеток сетчатки с уровнемдеменции (в баллах по шкале MMSE).
В одних работах обнаружена корреляциятолщины RNFL и балльной оценки по шкале MMSE [98], а в других она не былаподтверждена [131, 149, 159, 185, 215]. Немногие авторы обращают внимание насильную корреляцию толщины сетчатки в макулярной области и балловкогнитивного тестирования [158].Результаты мета-анализа 11 исследований, представленных в PubMed иGoogle Scholar databases, включивших 380 больных БА, 68 c УКР и 293 здоровыхчеловека, показали достоверное снижение толщины RNFL у больных УКР (WMD(weighted mean differences)=-13,39 мкм, 95% доверительный интервал [ДИ] – 17,34–9,45: p=0,031) и еще более значимое при БА (WMD=-15,95, 95% ДИ – -21,65–10,21; p<0,0001) по сравнению с контролем. Причем снижение толщины значимоотмечалось при БА во всех квадрантах, а при УКР – во всех, кроме верхнего [222].Следует отметить, что при более длительном течении БА, более подверженыистощению внутренние слои сетчатки [138].
Важно отметить, что по сравнению столщиной RNFL, ганглионарный и внутренний плексиформный слои являютсяболее чувствительными для диагностики БА [117]. Более того, ганглионарный ивнутренний плексиформный слои являются предикторами повреждения аксонов уэтих пациентов, а ганлионарный слой ассоциируется с продолжительностью итяжестью заболевания [138].45Исходя из этих результатов, возможно, что комбинация измеренийвнутренних слоев сетчатки может быть биомаркером для диагностики ипрогрессирования БА, вероятно, из-за того, что тела нейронов страдают раньше,чем аксоны.Среди отечественных работ большое внимание привлекло исследованиеколлектива Еричева В.П.с соавт., в котором было показано истончениеганглиозного комплекса и увеличение толщины RNFL пациентов с БА и глаукомой[32].
Это единственная работа, где обнаружено статистически значимое утолщениеRNFL у пациентов с БА по сравнению с контрольной группой, и где авторыобращают внимание на значительное увеличения статистического индекса объемаглобальной потери ганглиозного комплекса у пациентов с БА.В 2016 году были опубликованы результаты [168], в которых обнаруженаобратная связь, утолщение RNFL при снижении когнитивного статуса ( по балламMMSE).
На первый взгляд это выглядит парадоксально, ученые объяснили этоглиозом, который предшествует гибели нейронов. Вполне возможно, что глиозвозникает первым в процессе болезни, что приводит к отсутствию разницы илипервоначально возникает парадоксальное увеличение толщины RNFL на ОКТ.Затем с прогрессированием болезни происходит дегенерация аксонов и истончениеRNFL, которое можно различить на ОКТ со статистической значимостью.Таким образом, анализ многочисленных исследований, опубликованных вPubMed,сиспользованиемнеспецифическиенеинвазивнойпатологическиенейродегенеративнымиизменениязаболеваниями,визуализациисетчаткитакимикакОКТуБА.показалапациентовсНаблюдалисьпатологические изменения объема макулы, толщины слоя нервных волокон икомплекса ганглиозных клеток сетчатки.
Однако на основании имеющихсядоказательств не было обнаружено достоверных биомаркеров нейродегенерации,которые могли бы быть интегрированы в рутинную клиническую диагностику[238]. В то же время существующие результаты показывают наличие определенныхвзаимосвязей. Это свидетельствует о необходимости проведения дальнейшихисследований в этой области.46ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯ2.1.Характеристика нозологических групп и критерииотбораВсе неврологические и офтальмологические исследования, результатыкоторых представлены в настоящей работе, проводились на базе: ГБУЗ «Городскойклинической больницы №1 им Н.И.
Пирогова ДЗМ», а также ФГБУ «НМИЦ ГБ им.Гельмгольца» Минздрава России в период с 2016 по 2019 годы.В исследование были включены пациенты с CоД, БА и глаукомой. Принаборе пациентов в группы использовались критерии включения и исключения изисследования.Критериями включения пациентов являлись:1.пациенты, имеющие диагноз БА, СоД и глаукому, установленные всоответствии с диагностическими критериями;2.возраст от 40 до 90 лет;3.сохранность сознания;4.возможность понять цель исследования и дать информированноесогласие.Неврологические критерии исключения:1.нарушение сознания и поведения;2.грубые двигательные и/или сенсорные нарушения;3.наличие клинически значимых других неврологических заболеваний(рассеянный склероз, опухоли головного мозга, нейроинфекции, болезньПаркинсона и другие первично-дегенеративные и дисметаболические поражениябазальных ганглиев и др.);4.наличие психических заболеваний, а также любые другие нарушения,которые не позволяют провести запланированные исследования в полном объеме;475.наличиесопутствующихсоматическихзаболеванийвстадиидекомпенсации;6.грубые нарушения слуха.Офтальмологические критерии исключения:1.острота зрения <0,6;2.повышенное внутриглазное давление на момент обследования;3.зрелая или почти зрелая катаракта;4.тяжелая сопутствующая офтальмологическая патология.Были сформированы группы больных с СоД, БА и глаукомой.
Всего былообследованы 132 человека, после исключения пациентов по неврологическим иофтальмологическим критериям, когорта пациентов составила 90 человек.В первую группу вошли 30 пациентов (57 глаз) с диагнозом БА,проходившиелечениевневрологическомотделенииГБУЗ«Городскойклинической больницы №1 им Н. И. Пирогова ДЗМ», с установленным диагнозомв соответствии с международными диагностическими критериями NINCDSADRDA.
В исследование были включены пациенты в возрасте от 40-90 лет, 21женщина (70%) и 9 мужчин (30%), медиана возраста данной группы пациентовсоставила 65 [61; 67] лет. Длительность заболевания данной группы пациентовсоставила 3 [1; 5] года.Вторую группу составили 30 человек (60 глаз) с диагнозом СоД,находившихся на лечении в неврологическом отделении ГБУЗ «Городскойклинической больницы №1 им Н. И. Пирогова ДЗМ», с установленным диагнозомв соответствии с международными диагностическими критериями NINDS-AIREN,21 женщина (70%) и 9 мужчин (30%), у большинства пациентов наблюдаласьпостинсультная деменция (76,6% случаев).
Медиана возраста больных составила66 [60; 69] лет. Продолжительность заболевания составила 5 [1; 7] лет.48Ранее пациенты двух групп (БА, СоД) были осмотрены офтальмологом,указаний в анамнезе и значимой офтальмологической патологии на моментвключения в исследование выявлено не было.В третью группу вошли 30 пациентов (52 глаза) наблюдающихся вотделении глаукомы ФГБУ «НМИЦ ГБ им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
