Диссертация (1174245), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Учитывая общностьпроисхождения головного мозга и глаза, которые проходят одинаковый онто- ифилогенетическийпутьразвития,некоторыеисследователивысказалипредположение о том, что глаз может служить легкодоступным и неинвазивнымметодом изучения патологии головного мозга [109, 119, 200].Многие исследователи обращают внимание на общие патогенетическиемеханизмы БА и геронтоофтальмологических заболеваний, в частности, наамилоидную теорию развития данных заболеваний [15, 157, 176, 240].
В настоящеевремя амилоидозом называют группу заболеваний с большим разнообразиемклинических проявлений, вызванных системным или локальным отложением ворганах и тканях белка-амилоида [9, 36, 38, 81].Среди локального амилоидоза отдельно выделяют амилоидоз глаз спреимущественным поражением его переднего или заднего отдела, морфогенез иклинические проявления которых различны [9, 36, 38, 81].Клиническая картина амилоидоза глаза с преимущественным поражениемпереднего отдела проявляется псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС). ПЭС –это возраст-ассоциированный увеит, сопровождающийся избыточной продукциейи накоплением псевдоэксфолиативного материала в интра- и экстраокулярныхтканях переднего сегмента глазного яблока.
В популяции данным заболеваниемчаще страдают женщины. ПЭС приводит к особой форме глаукомы и катаракте.Псевдоэксфолиативный материал накапливается в различных интраокулярныхструктурах, включая трабекулы, шлемов канал, все это ведет к нарушению оттокавнутриглазной жидкости и развитию глаукомы [52, 73]. По данным академика А.П.Нестерова, ПЭС выявляется у 33,4% обследованных в возрастной группе 50-89 лет.Риск развития глаукомы у пациентов с ПЭС возрастает в 3 раза каждые 5-10 лет[73].38Есть данные о более высокой распространенности ПЭС среди пациентов сБА [160, 177], а также обнаружении амилоида в псевдоэксфолиативном материале[43].
В 2001 году были опубликованы результаты популяционного исследования,которые выявили положительную корреляцию БА с ПЭС [160, 177].Локальный амилоидоз с преимущественным поражением заднего отделаглаза клинически проявляется возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) [9, 38,49, 70, 92, 183]. Большинство офтальмологов выделяют «влажную», илиэкссудативную, форму ВМД и «сухую», или неэксудативную форму ВМД [1, 28,49].Основой проявления «сухой» формы ВМД является атрофические измененияткани дна глаза: дегенерация клеток пигментного эпителия сетчатки, уменьшениеего количества, формирование друз, миграция пигмента, атрофия и склерозхориоидеи, утолщение мембраны Бруха [1, 28, 49].
В последнее время многиеисследователи обращают внимание на присутствие амилоида в друзах, которыеявляются морфологическими спутниками ВМД [37, 183]. В результате проведениягистохимических и электронно-микроскопических исследований друз выявилось,что в 47% друзы имеют амилоидную природу и способствуют развитию илиусугублению течения ВМД [34].Описаны проявления системного амилоидоза, одним из которых является БА[77].По результатам большого количества проведенных исследованийбиомаркеры БА (бета-амилоид и тау-белок) обнаруживаются не только вцентральной нервной системе, но и в сетчатке и зрительном нерве [51, 68, 86].39Таблица 1.2.
Проявления системного амилоидоза [200].БелокамилоидБелокКлиническая форма амилоидозапредшественникВторичный амилоидоз при хроническихААSAAвоспалительных заболеваниях, в том числепериодической болезни и синдроме Макла - УэлсаALk-легкие цепииммуноглобулиновАмилоидоз при плазмоклеточныхдискразиях – идиопатический, при миеломнойболезни макроглобулинемии ВальдестремаСемейная форма полинейропатического,ATTRТранстиретинкардиопатического и другого амилоидоза,системный старческий амилоидозAбета2МAGelAApoAIAFibБета2 -Диализный амилоидозмикроглобулинГелсолинАполипопроеинА-IФибриногенФинская семейная амилоиднаяполинейропатияАмилоидная полинейропатия (III типа, поvan Allen,1956)Амилоидная нефропатияБолезнь Альцгеймера, синдром Дауна,AбетаБета - белокнаследственные кровоизлияния в мозг самилоидозом (Голандия)APrPscrПрионныйбелокПредсердныйAANFБолезнь Крейтцфельтда – Якоба, болезньГерстманна – Штраусслера - ШейнкераИзолированный амилоидоз предсердийнатрийуретическийфакторИзолированный амилоидоз в островкахAIAPPАмилинЛангерганса при сахарном диабете 2-го типа,инсулиномеACalПрокальцитонинACysЦистатин СПри медуллярном раке щитовиднойжелезыНаследственные кровоизлияния в мозг самилоидозом (Исландия)40В экспериментальных моделях БА у крыс было обнаружено отложение βамилоида в сетчатке и головном мозге [11, 12, 78].
Такие же результаты получил иВ. Liu и соавт., которые подтвердили, отложение β-амилоидных бляшек вмозжечке, гиппокампе и коре, а также в сетчатке [78]. Отложения β – амилоидныхбляшек сетчатки обнаруживают в ганглионарном и в внутреннем зернистом слоесетчатки, а также в слое фоторецепторов и пигментного эпителия.Перед учеными встал вопрос о том, где первично откладывается амилоид вголовном мозге или сетчатке. Koronyo-Hamaoui задался данной целью и вэкспериментальной работе при введении куркумы (флуорохрома, позволяющегообнаружить сенильные бляшки) доказал, что депозиты β-амилоида в сетчаткевозникают раньше, чем в структурах головного мозга, что может являтьсяпредпосылкой для ранней диагностики БА [11, 79, 87].Также были выполнены работы, подтверждающие наличие амилоида вхрусталике, доказанные в ходе гистологических исследований.
Исследователивыявили корреляцию амилоидогенеза в головном мозге и хрусталике [135].БА и глаукомаВ современной литературе появляются работы, рассматривающие глаукомукак заболевание, занимающее срединное положение между неврологической иофтальмологической патологией [148, 190, 244]. Есть наблюдения, что у пациентовс БА выше заболеваемость глаукомой (25,9 % против 5,2%) [166, 212, 239]. Поданным Bayer, частота распространенности глаукомы у пациентов с БА составляетоколо 26%, когда в популяции она составляет около 6% [105].
В Дании былаопубликована работа, опровергающая высокую коморбидность БА и глаукомы, входе ретроспективного анализа 69 историй болезни пациентов с диагнозомглаукома не было выявлено ни одного сопутствующего случая БА [101].Противоречивость исследований можно объяснить сложностью диагностикиглаукомы у пациентов с БА. «Золотым стандартом» диагностики глаукомыявляется статическая периметрия — это субъективный метод диагностики,требующий концентрации внимания в течение 15-20 минут, четкого понимания и41выполнения новой для пациента задачи, что затруднительно для пациентов с БА[39–41, 47, 48, 69]. Во-вторых, в большинстве случаев, у данной группы пациентов,выявляется синдром Балинта, характеризующийся неспособностью охватыватьвзором несколько объектов в поле зрения.
Из-за этого результаты статическойпериметрии у пациентов с деменцией в большинстве случаев недостоверны.Помочь в дифференциальной диагностике глаукомы при БА могут объективныеморфологическиеифизиологическиеметоды,такиекакОКТиэлектрофизиологические методы исследования глаза [31]. Есть экспериментальныеданные о повышенном содержании β-амилоида в водянистой влаге при глаукоме[43, 160]. Этот белок вовлечен в процесс апоптоза ганглиозных клеток сетчатки,как при глаукоме, так и при БА [146].Еще одной общей чертой глаукомы и БА являются общие точки приложениямедикаментознойтерапии.Антихолинэстеразныепрепараты(ривастигмин,донепезил, галантамин) являются первой линией медикаментозной терапии приБА, и параллельно они снижают внутриглазное давление [166].
В офтальмологиипри глаукоме применяют ноотропные препараты, например, холина альфосцератдля защиты ганглиозных клеток сетчатки [31, 244].БА и ВМД.БА и ВМД являются заболеваниями со сходными факторами риска: старшийвозраст, нарушения липидного обмена, полиморфизм аполипопротеина Е.Анализ частоты встречаемости сенильных бляшек при БА и ВМД позволилисследователям сделать вывод о том, что сочетание локальных форм амилоидозахарактеризуется содружественным отложением β-амилоида не только в сосудах ивеществе головного мозга, но и в сосудах хориоидеи и структурных элементахзаднего отдела глаза с типичными для локальных форм старческого амилоидозагистохимическими характеристиками [35, 119, 200].
В исследованиях натрансгенных мышах, как модели БA, были обнаружены β-амилоидные отложенияв сетчатке [199, 208, 214]. Было выявлено, чем больше мутантных геновзадействовано в модели, тем раньше появляются депозиты β-амилоида в сетчатке42[178, 208]. Многие авторы [34, 163] задаются вопросом, не является ли ВМД БАглаз? Данный вопрос в настоящее время остается открытым.ВрезультатеисследованийгруппеученыхизШколымедициныВашингтонского университета в Сиэтле удалось получить потрясающиерезультаты: у пациентов, имеющих в анамнезе глаукому и ВМД, риск развития БАувеличивался на 50% [175].1.4 Особенности ОКТ при когнитивных нарушениях.В настоящее время клинический диагноз БА ставится на основанииинвазивных и дорогостоящих методов, поэтому разные группы ученых задалисьцелью выявить более чувствительные, менее инвазивные и дорогостоящиедиагностические подходы для БА.Одним из перспективных методов диагностики нейродегенеративныхизменений является ОКТ глазного дна, позволяющая количественно и качественнооценивать степень истончения слоев сетчатки (In vivo определить толщинусетчатки и слоя перипапиллярных нервных волокон).
Исследования больных БАпродемонстрировали наличие изменений в диске зрительного нерва [232], потерюклеток сетчатки и истончение слоя перипапилярных нервных волокон сетчатки[125, 205, 207]. Было обнаружено уменьшение толщины макулы [137].P.K. Iseri и соавт. [158] с помощью ОКТ выявили достоверно истончениемакулы по 6 параметрам из 9 (p<0,05). При этом получена достоверная корреляциямежду тотальным объемом макулы и общим баллом по шкале MMSE. Былопоказано уменьшение толщины слоя ганглиозных клеток сетчатки в областимакулы у пациентов с БА и когнитивными нарушениями [180]. Однако попыткапроследить связь между истончением слоя ганглиозных клеток сетчатки и болеенизким объемом серого вещества у пациентов без деменции продемонстрироваланеоднозначные результаты, выявив зависимость только для лиц с сохраннымкогнитивным статусом.Есть данные исследований ОКТ о наибольшем поражении внутреннихсегментов, включая фовеа [123].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
