Диссертация (1174245), страница 5
Текст из файла (страница 5)
У лиц пожилоговозраста, которые не имели при жизни нарушений когнитивных функций, могутобнаруживаться повреждения синапсов, амилоидные бляшки, нейрофибриллярныеклубки [107, 169]. При этом число таких случаев достаточно велико. Установлено,что у 10–36% здоровых людей выявляются патоморфологические маркеры БА[227].В связи с этим, группой экспертов американского Национального институтастарения (National Institute on Aging, NIA) и Альцгеймеровской ассоциации былопредложеноболеечеткоразграничиватьпатоморфологическиеипатофизиологические процессы [159]. Было принято, что если прижизненнообнаруживаютсятипичныепатоморфологическиепатофизиологическиеизмененияпризнаки,альцгеймеровскоготипа,отражающиетоможнодиагностировать заболевание на ранних стадиях.Совершенствование диагностики обусловлено активным внедрением внаучную и повседневную клиническую практику новых лабораторных инейровизуализационных методов.
К ним относятся определение бета-амилоида,тау-протеина и фосфорилированного тау-протеина в цереброспинальной жидкости(ЦСЖ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с F18-дезоксиглюкозой (ФДГ)26и лигандами амилоида (так называемое питтсбургское вещество – PIB),волюметрическая магнитно-резонансная томография (МРТ) [30, 114, 193, 227, 233].В 2011 г. экспертами NIA в диагностическую схему введена формализациякритериев диагностики различных стадий БА выделены: бессимптомная(доклиническая),преддементная(ранняясимптоматическая)идеменция.Установлены новые критерии как для клинической практики, так и для научныхисследований с использованием биомаркеров [159].На бессимптомной доклинической стадии использование биомаркеровявляетсяосновополагающимдляустановленияпатофизиологическихинейропатологических изменений у пациентов с отсутствием симптомов илинезначительной их выраженностью [95]. У больных отмечается некотороеснижение когнитивных функций, которые не достигают уровня умеренныхкогнитивных расстройств (УКР).
Эту же доклиническую стадию диагностируют улиц с носительством патологической изоформы гена apoЕ, а также у носителейаутосомно-доминантных мутаций. В этом случае группа пациентов становитсядостаточно гетерогенной, и прогноз для нее может различаться. B. Dubois и соавт.предложили выделять бессимптомные лица, имеющие риск развития БА идоклиническую БА. Первая группа – это пациенты с наличием биомаркеровальцгеймеровской патологии, у которых может и не развиться клиническая стадия,вторая – лица с носительством аутосомно-доминантных мутаций, что предполагаетобязательное дальнейшее прогрессирование заболевания [128].Вторая стадия БА, которая получила название преддементной, по сути,аналогична УКР.
Предложено рассматривать УКР как синдром, имеющийклинические, когнитивные и функциональные характеристики[97, 203].Разработаны 2 варианта критериев диагностики УКР на преддементной стадии БА– с использованием только клинических признаков и с дополнительнымопределением биомаркеров [66]. Специфичность диагностики повышают такжеданные о прогрессировании когнитивных нарушений, наличие генетическихфакторов развития БА [66]. Целесообразно дополнить критерии результатамилабораторных и инструментальных методов обследования.
Для научных27исследований экспертами NIA предложено использовать с этой целью какбиомаркеры бета-амилоида, так и признакинейродегенерации, так какиспользование только одного биомаркера недостаточно специфично. Так,изменение уровня биомаркеров бета-амилоида может наблюдаться не только приБА, но и при амилоидной ангиопатии; изменение уровня тау-протеина частовстречается и при других нейродегенеративных заболеваниях, а также приприоновой патологии.
В связи с этим предложено выделять следующие группыпациентов с УКР в зависимости от степени вероятности преддементной стадии БА[90]:• низкая - отсутствие маркеров бета-амилоида и нейродегенерации• сомнительная-результатыисследованиямаркеровбета-амилоидаинейродегенерации малоинформативны• средняя - наличие маркеров бета-амилоида или нейродегенерации• высокая – наличие маркеров бета-амилоида и нейродегенерации.Приданномподходепоявляетсявозможностьболееширокогоиспользования методов функциональной нейровизуализации, позволяющейопределить топографический паттерн изменений, характерный для различныхнейродегенеративных заболеваний. Наряду с хорошо зарекомендовавшими себяволюметрической МРТ и ПЭТ с ФДГ можно использовать однофотоннуюэмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) [74–76, 109, 115, 128].Для характеристики пациентов с УКР альцгеймеровского типа B.
Dubois иM.L. Albert [100] предлагают термин «продромальная БА» и следующие критерииее диагностики: 1) нарушение эпизодической памяти «гиппокампального типа»(дефицит свободного запоминания, не улучшающегося при подсказке), неприводящее к тяжелому повреждению повседневной функциональной активностии недостаточное для установления деменции; 2) наличие биомаркеров,подтверждающих развитие альцгеймеровской патологии (снижение уровня бетаамилоида в ЦСЖ, отложение бета-амилоида по данным ПЭТ с лигандамиамилоида).28Ориентированный на клинические критерии принцип, положенный в основудиагностики УКР, сохраняется в критериях NIA и для стадии деменции [133].Общие критерии деменции (согласно NIA):•Уменьшениевозможностивыполнятьпрежнююработуилиповседневные обязанности•Снижение когнитивных функций по сравнению с предыдущимфункциональным уровнем•Когнитивныенарушениядиагностируютсянаосновании:а)информации, полученной от пациента и его близких; б) объективнойоценки (беседа или нейропсихологическое тестирование, последнеенеобходимо, когда анамнез и оценка когнитивного статуса в рутиннойбеседе недостаточно информативны).•Когнитивные и поведенческие нарушения затрагивают как минимумдвесферы:память;регуляторныефункции;зрительно-пространственную функцию; речь; изменения личности, поведения;нет бреда или большого психического расстройства.Применение вышеописанных биомаркеров сталкивается с определеннымитрудностями: не установлены жесткие референтные значения биохимическихпоказателей, недостаточно исследованы сроки от обнаружения положительногомаркера до развития деменции, частые противоречия разных биомаркеров другдругу, инвазивность (необходимость забора ЦСЖ для биохимических маркеров,введение радиоактивных лигандов для ПЭТ), недостаточная специфичность [133].Мультицентровое кагорное исследование показало, что разные биомаркерыпротиворечат друг другу, это затрудняет диагностику и свидетельствует онеобходимости дальнейших исследований[96].
В связи с этим очевиднапотребность в новых неинвазивных методах диагностики нейродегенеративныхзаболеваний на ранних стадиях.291.2.Современное представление о сосудистой деменцииВ настоящее время сосудистая деменция рассматривается как вторая почастоте причина необратимой деменции у пациентов среднего и пожилоговозраста. Сосудистая деменция (СоД) – это синдромокомплекс, состоящий изклинико–патоморфологических и клинико - патогенетических синдромов,возникающийприхарактеризующийсяразличныхцереброваскулярныхмножественнымнарушениемзаболеванияхкогнитивныхифункций,приводящим к социальной дезадаптации.В МКБ-10 под СоД понимают стойкое ослабление интеллектуальномнестических функций, вызванное структурным поражением головного мозга врезультате нарушения его гемодинамики.Первое описание CоД – прогрессирующее снижение когнитивных функций,сопровождавшеесячастичнымвосстановлениемдвигательныхфункций(гемипареза) – было дано английский анатомом и врачом Thomas Willis вмонографии «De Anima Brutorum» в 1672 году.
Термин «сосудистая деменция»впервые был предложен V.Hachinski в 1994 году.По современным данным, СоД занимает второе место после БА среди всехдеменций. Истинная распространенность когнитивных нарушений, вызванныхсосудистымпоражениемголовногомозга,внастоящеевремя,носитприблизительный характер. По данным метаанализа 11 европейских стран, на долюСоД приходится примерно 15,8% случаев деменции [181].
Распространенность СоДувеличивается от 0,3% среди лиц 65-69 лет до 5,2% среди лиц 90 лет и старше.Факторы риска СоД.Установлены факторы риска СоД, которые условно можно разделить нанемодифицированные, модифицированные, а также связанные непосредственно сочагом поражения.К немодифицированным факторам риска относят:•пожилой возраст;•определенные расовые (этнические) характеристики;30•мужской пол;•низкий уровень образования [234].Также установлены генетические факторы развития СоД:•аутосомно-доминантная наследственная церебральная геморрагия самилоидозом;•церебральнаяаутосомнодоминантнаяартериопатияссубкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL);•наличие аполипопротеина EA (ApoE-e4) [218].К модифицированным факторам риска СоД относят:•инсульт;•артериальную гипертензию (АГ);•курение;•инфаркт миокарда в анамнезе;•сахарный диабет;•дислипидемию;•кардиальную патологию, особенно фибрилляцию предсердий;•ожирение и др.
[104, 112, 164, 173, 213, 237, 241, 242].Наиболее значимыми факторами риска являются инсульт и артериальнаягипертензия. В связи с этим выделяют различные типы СоД. Первый тип СоД,связанный с перенесенным инсультом (мультиинфарктная деменция, деменциявследствиеинфарктовв«стратегических»областях,деменцияпослегеморрагического инсульта) и второй тип СоД -безинсультный вариант (макро– имикроангиопатические), так же выделяют вариант, обусловленный нарушениямицеребральной перфузии.
Определение подтипа СоД не всегда возможно, из–засходства неврологических и нейропсихологических проявлений и, скорее всего,обусловлено несовершенством существующих критериев [217].Диагностические критерии СоД.Для установления диагноза СоД по МКБ-10 необходимо наличие следующихкритериев:31•деменция;•гетерогенный (непропорциональный) когнитивный дефект (одникогнитивные сферы могут быть значительно нарушены, другиесохранны);очаговая неврологическая симптоматика (по меньшей мере одно из•следующих проявлений: центральный гемипарез, одностороннееповышение глубоких рефлексов, патологические стопные рефлексы,псевдобульбарный паралич);анамнестические,•клиническиеилипараклиническиепризнакивыраженного цереброваскулярного заболевания, которое способновызвать деменцию (инсульт в анамнезе, признаки церебральногоинфаркта по данным компьютерной рентгеновской или магнитнорезонансной томографии головы).СогласнокритериямНациональногоинститутаневрологическихзаболеваний и инсульта и Международной ассоциации по исследованиями образованию в области нейронаук (National Institute of Neurological Disorders a ndStroke– Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement enNeurosciences – NINDS-AIREN), диагноз СоД устанавливается при наличии [221]:1) деменции;2) клинических, анамнестических или нейровизуализационных признаковцереброваскулярногозаболевания(перенесенныхинсультов, транзиторныхишемических атак или «немых» инфарктов головного мозга); 3) временной связимежду сосудистым поражением головного мозга и когнитивными нарушениями:•развитие деменции в первые три – шесть месяцев после инсульта (заисключением подкоркового варианта сосудистой деменции);•острая манифестация когнитивных нарушений или быстрое ухудшениекогнитивных функций.Такжесуществуетряднейровизуализационныхкритериевсоставленных рабочей группой NINDS-AIREN [221].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
