Диссертация (1174245), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Апоптоз нейронов может запускаться несколькими путями [80].Воспаление,накопление«цитокинов смерти»Повышениеконцентрации ионовСа в протоплазмеповрежденныхнервных клетокДегенерация и гибельсинапсовповрежденныхнервных клетокЗапуск митохондриального икаспазного механизмовапоптозаАПОПТОЗСовременный уровень знаний о молекулярных механизмах гибели нейронапри БА явно недостаточен для понимания всех аспектов патогенеза.Клиническая картина БА.Заболевание начинается исподволь, незаметно ни для пациента, ни для егородственников, обычно никто не может с уверенностью сказать, когда появилисьпервые симптомы болезни. Berg L. выделял преклинический этап, так называемаясомнительная деменция, на данном этапе обнаруживаются лишь постоянная легкаязабывчивость, неполное воспроизведение событий, небольшие затруднения вопределении временных взаимоотношений и в мыслительных операциях,например, в определении сходства-различия [108].
Нередко нарушение памятислужит единственным когнитивным симптомом при сохранности критики,интеллекта и других высших психических функций, но может и отмечатьсянезначительное ухудшение в социальной и профессиональной сфере. На этом этапебольным, как правило, удается компенсировать имеющиеся у них расстройства.Расстройство памяти в дебюте БА имеет специфическую характеристику,изолированно страдает эпизодическая память в большей степени на текущие20события, чем на отдаленные, при сохранности семантической памяти (общиезнания и представления) и процедурной памяти (навыки, способность к обучению)– закон Рибо.
При этом нарушение эпизодической памяти соответствуетгиппокампальному типу мнестических расстройств, при котором наблюдаетсяразница непосредственного и отсроченного воспроизведения; подсказки привоспроизведении не улучшают результаты, также пациенты испытываютзатруднения не только при самостоятельном воспроизведении, но и в заданиях смножеством выбора, наблюдается нарушение избирательной памяти, когдабольной пытается вспомнить, возможно, вплетение посторонних воспоминаний.По мере прогрессирования болезни снижается критика к своему состоянию,пациентыначинаютотрицатьимеющийсяунихдефект.Помимопрогрессирующих нарушений памяти, наблюдается нарушение пространственногогнозиса, праксиса и речи.
Это отражается в вовлечение в патологический процесстеменных долей головного мозга. Зачастую пациенты не могут ориентироваться наместности вдали от дома (от хорошо знакомых мест), не узнают время по часам сострелками, могут испытывать трудности различия правой и левой стороны.Пространственныерасстройствасопровождаютсядискалькулией(нарушением счета). При раннем начале БА типичны нарушения речи,проявляющиеся прежде всего недостаточностью ее номинативной функции(аномия): пациенты не могут назвать показываемый предмет, хотя узнают его имогут объяснить его предназначение. Позже речь пациента становится беглой, нов связи с отсутствием существительных, речь становится бессодержательной,частично страдает обращенная речь, но при этом повторение отдельных слов и фраззаврачомненарушено,тоестьформируетсяклиническаякартинатранскортикальной сенсорной афазии.По мере прогрессирования болезни меняется характер мнестическихнарушений, присоединяются расстройства семантической и процедурной памяти,пациенты не могут припомнить не только недавние, но и отдаленные событияжизни.Нарушенияпамятивплотьдофинальныхстадийзаболеваниясоответствуют правилу Рибо: чем раньше произошло событие, тем оно лучше21сохраняется в памяти.
В поздней стадии присоединяются конфабуляции (ложныевоспоминания) [7, 14, 22, 45, 58, 59, 62, 85].Выделяют три степени тяжести БА: легкую, умеренную и тяжелуюдеменцию.На стадии легкой деменции страдает когнитивная сфера, нарушения которойописаны выше.
Может отмечаться тревога и депрессия различной выраженности.Пациент проживает самостоятельно, может себя обслуживать, ходить вближайший магазин. Страдает профессиональная и социальная сфера, больной неможет осуществлять финансовые операции и ориентироваться в малознакомойместности.Стадия умеренной деменции характеризуется невозможностью проживатьсамостоятельно, больной нуждается в подсказках и напоминаниях присамообслуживании. Также на этой стадии отмечаются поведенческие нарушения,наиболее часто бред ущерба (пациенты подозревают родственников в воровстве,что родственники собираются сдать в дом инвалидов и т.д.).
Весьма характеренбред «двойников», больной считает, что его близкого родственника подменилинеким недоброжелателем. Предполагают, что в основе этого феномена лежитдиссоциация между когнитивным и эмоциональным восприятием (пациент узнаетсвоего близкого рационально, но не узнает эмоционально). Бредовые расстройствачасто сопровождаются повышенной раздражительностью и агрессивностью, могутбыть галлюцинации. Также отмечаются и другие поведенческие расстройства:неадекватное двигательное поведение (бесцельное перебирание вещей, хождениеиз угла в угол), синдром захода солнца (сонливость днем и психомоторноевозбуждение ночью), изменение пищевого поведения (обжорство или анорексия,алкоголизм, гиперорализм, желание брать в рот различные вещи, постоянноежевание и т.д.), острая спутанность сознания (делирий).Тяжелая деменция характеризуется прогрессирующей утратой бытовыхнавыков, трудностями и затем невозможностью самообслуживания.
Такиепациенты нуждаются в постоянном постороннем уходе. Бред и другиеповеденческие расстройства регрессируют из-за полной утраты когнитивных22функций. Постепенно утрачивается речь, контроль за тазовыми функциями,больной не может самостоятельно принять пищу.При исследовании неврологического статуса на стадии тяжелой деменцииопределяются примитивные рефлексы (орального автоматизма, хватательные,феномен противодержания), у части пациентов наблюдаются миоклонии. Чтоинтересно, вплоть до финальной стадии заболевания у пациентов отсутствуетпервичные двигательные и сенсорные расстройства, сохраняется возможностьсамостоятельно передвижения.
Отсутствие выраженной очаговой неврологическойсимптоматики при БА объясняется тем, что первичные моторные и сенсорные зоныкоры головного мозга страдают при этом заболевании в наименьшей степени и впоследнюю очередь.Зрительные нарушения при БА.Отдельное внимание в настоящее время уделяется зрительным и зрительнопространственным нарушениям у пациентов с БА, которые неблагоприятносказываются на социальной адаптации пациентов.
К ним относят нарушениепространственного ориентирования и понимание пропорций окружающихпредметов, цветового восприятия, изменение контрастной чувствительности,распознание лиц, восприятие движения, зрительные иллюзии и галлюцинации [54,55, 97, 121, 122, 196].Внастоящеевремяученыесталиотдельновыделятьзрительно-пространственную форму БА [142]. Одним из первых зрительных симптомовявляетсяухудшениеобнаруженнымиконтрастнойизменениями19чувствительности,поляпоэтоБродмануподтверждаетсяприаутопсийныхисследованиях (зрительная ассоциативная кора) [65, 239].При БА описан синдром Балинта, который характеризуется триадойсимптомов: психическим параличом взора, нарушением зрительного внимания,оптической атаксией.
Первые два заключаются в неспособности больного смотретьв заданном направлении и воспринимать увиденное во всех деталях. Выявляютгрубые нарушения рисования, письма и чтения, так же теряется восприятиеудаленности предметов, те восприятие пространства. В результате у больного не23возникает общей картины окружающего мира, и он производит впечатлениеслепого, что является основой "оптической атаксии" [192].Есть мнение, что на протяжении всего зрительного пути происходитселективное нейродегенеративное поражение М-популяции нейронов, с чем исвязано нарушение контрастной чувствительности и неспособности распознаватьдвижения при БА [239].Были получены любопытные результаты работ по исследованию функциизрачка.
Granholm установил, что после инстилляции тропикамида максимальнаяамплитуда сужения зрачка на свет была значительно ниже у пациентов с БА посравнению с группой контроля [71]. К тому же, этот параметр коррелировал стяжестью деменции. Необходимо отметить, что похожие результаты былиполучены при обследовании пациентов с CоД и болезнью Паркинсона [72].По результатам исследований Idiaquez, в ответ на инстилляцию пилокарпинапо сравнению со здоровыми людьми у пациентов с деменцией были обнаруженыменьшая скорость расширения зрачка и снижение амплитуды темнового рефлекса[156].
Аномальные зрачковые реакции у пациентов БА можно объяснитьнарушениямипарасимпатическойисимпатическойнервнойрегуляции,характерными для данной патологии [18, 28, 71, 78, 115, 143, 216, 231].Были проведены исследования, которые изучали особенности измененияполей зрения у пациентов с БА. В одной из работ сравнивали результатыпереметрии у пациентов с БА и группы контроля, и было обнаружено снижениесветочувствительности в центральной зоне, преимущественная локализациядефектов наблюдалась в нижней части поля зрения, при этом была обнаруженаположительная корреляция с тяжестью деменции [95].Зрительные нарушения, как правило, отражают повреждение нейроновзрительных путей мозга и недостаточность ацетилхолина в зрительной системе.Гистологические исследования выявляют наличие амилоидных бляшек инейрофибриллярных клубков в зрительной коре у пациентов с доклиническойстадией БА, возникающие до вовлечения гиппокампа и значимых когнитивныхнарушений [188].24Первоначально изменения зрения считались исключительно следствиемнейродегенерации в задней части зрительного пути.
Однако исследования,проведенные как на экспериментальных моделях БА, так и на людяхпродемонстрировали, что нейродегенерация также имеет место в передней частизрительного пути с участием ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва.Одной из первых работ было исследование D.R. Hinton и соавт. (1986),которые на аутопсийном материале обнаружили аксональную дегенерациюзрительного нерва у 8 из 10 человек, страдавших БА [154], сделав глазпотенциальным диагностическим органом для выявления патологическихизменений БА.
Изначально многочисленные исследования доказали вовлеченностьзрительного пути в патологический процесс с преимущественным поражениемганглиозных клеток сетчатки и их волокон, которые играют ведущую роль взрительной дисфункции у больных с БА [124, 126, 154, 207, 222]. При аутопсийныхисследованиях обнаружено уменьшение количества ганглиозных клеток сетчаткив фовеальной и парафовеальной области на 25% у пациентов с БА тяжелой степенипо сравнению с контрольной группой. Количество ганглиозных клеток сетчаткиздорового человека достигает 1,5 миллионов, когда у пациентов с БА их популяциясоставляет не более 900 тысяч [111]. Но дополнительные исследования показали,что у пациентов с БА наблюдаются изменения в сетчатке и хориоидальноймикроциркуляции [123], также был значительно снижен венозный кровотоксетчатки по сравнению с контролем [109].Такимобразом,впоследнеевремябольшоевниманиеуделяетсяструктурным и функциональным изменениям в зрительном анализаторе при БА.Порезультатамморфологическихисследований,обнаруженымаркерынейродегенерации на различных участках зрительного пути [51, 53–55].Диагностические критерии БАДолгое время общепризнанными диагностическими критериями БАоставались критерии NINCDS-ADRDA (Американский национальный институтневрологических и коммуникативных расстройств инсульта и Общество болезни25Альцгеймера и ассоциированных расстройств) от 1984 года, специфичностькоторых составляет около 86%.Существующие критерии (МКБ-10, DSM-V, NINCDS–ADRDA) позволяютдиагностировать БА только на стадии выраженных когнитивных нарушений,достигающих уровня деменции [127, 189].
Критерии NINCDS–ADRDA позволяютустановить только возможный и вероятный диагноз заболевания, в то время как длядостоверного диагноза необходимо наличие характерных патоморфологическихизменений. Таким образом, достоверный диагноз БА до настоящего времениставился только клинико-патоморфологически, то есть установление достоверногодиагноза было возможно только по данным аутопсии или после проведениябиопсии головного мозга, использование которой крайне ограничено.Однако следует отметить, что указанные морфологические изменения,характерные для БА, не являются для нее патогномоничными.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
