Диссертация (1174245), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Tseng, R. E. Rydel, M. B.Podlisny, D. J. Selkoe // Biochemistry. – 2000. – Т. 39 – № 35 – P. 10831-10839.241. Wolf, P.A. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: theFramingham Study. / P. A. Wolf, R. D. Abbott, W. B. Kannel // Stroke. – 1991. – Т. 22– № 8 – P. 983-988.242. Wolf ,P.A. Cigarette smoking as a risk factor for stroke: the FraminghamStudy / P.
A. Wolf, R. B. D’Agostino, W. B. Kannel, R. Bonita, A. J. Belanger // Jama. –1988. – Т.59 – № 7 – P. 1025-1029.243. Wong, T.Y. Cerebral white matter lesions, retinopathy, and incident clinicalstroke / T. Y. Wong, R. Klein, A. R. Sharrett, D. J. Couper, B. E. K. Klein, D.-P. Liao, L.D. Hubbard, T. H. Mosley, A. investigators // Jama.
– 2002. – Т.88 – № 1 – P. 67-74.244. Yücel, Y.H. Loss of neurons in magnocellular and parvocellular layers of the134lateral geniculate nucleus in glaucoma / Y. H. Yücel, Q. Zhang, N. Gupta, P. L. Kaufman,R. N. Weinreb // Arch. Ophthalmol. – 2000. – Т. 118 – № 3 – P.378-384.135ПРИЛОЖЕНИЕ АКлинический пример №1Больная А., 67 лет., пришла на амбулаторный прием в сопровождении мужа,который весьма обеспокоен расстройствами памяти у своей жены.Жалобы: Муж отмечает, что жена несколько раз на дню говорит одно и тоже,задает одинаковые вопросы. Особенное беспокойство вызывает то, что пациенткаможет приготовить суп или второе два раза подряд в один и тот же день. Супругтак же сообщает, что больше не отпускает ее в магазин одну, так как боится, чтопациентка потеряется.
Коммунальные платежи оплачивает супруг пациентки, таккак сама она не справляется. Сама пациентка активных жалоб не предъявляет,считает себя здоровым человеком. На вопрос о состоянии памяти отвечает:«Память по возрасту, нет ее уже никакой». Пациентка отмечает, что забывчивостьее не беспокоит и не мешает в повседневной жизни.Анамнез жизни.Из анамнеза жизни известно, что до 63 лет отличалась хорошим здоровьем, кврачам не обращалась в поликлинике не наблюдалась.
Когда возникли нарушенияпамяти не помнят ни пациентка, ни муж. С 65 лет наблюдается в поликлинике сдиагнозом:БолезньАльцгеймересиндромлегкойдеменции,принимаетривастигмин в виде трандермальной терапевтической системы. Имеет высшееобразование, по профессии учительница математики, в настоящее время неработает. Замужем. Инвалидности нет.
Артериальную гипертензию, сахарныйдиабет, бронхиальную астму, инсульты, инфаркты отрицает. В анамнеземочекаменная болезнь, хронический холецистит. Курение отрицает. Алкоголем незлоупотребляет. При рутинном обследовании офтальмолога - офтальмологическойпатологии выявлено не было.Со слов мужа у матери пациентки в пожилом возрасте «был склероз, но ейбыло уже за 80 лет. Родных она иногда не узнавала, очень редко.
Вела себяправильно, только повторялась, говорила одно и тоже, как теперь и жена». Матьпациентки умерла в 79 лет от кровоизлияния в мозг. От чего умер отец не известно.136Объективный статус.Состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовой окраски, сухие.Гиперстенического телосложения. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.ЧДД 16 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 77 в минуту, АД130/80 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.Физиологические отправления в норме.Неврологический статус.Приосмотре пациенткав ясном сознании, контактна, правильноориентирована в месте и собственной личности, дезориентирована во времени.Продуктивному контакту доступна, речь беглая: отвечая на вопросы, пациенткамного говорит и при этом часто уклоняется в сторону от обсуждаемой темы,начинает вспоминать значимые для нее события своей жизни.
Менингеальныхзнаков нет. Общемозговой симптоматики нет. Глазные щели равные. Гемианопсиянет. Зрачки OD=OS. Пареза взора нет. Чувствительность на лиц сохранена. Лицосимметрично. Слух сохранен. Нистагма нет. Глоточные рефлексы сохранены,равные. Дизартрии, дисфонии, дисфагии нет. Язык по средней линии. Выявляютсясимптомы орального автоматизма.
Чувствительных нарушений нет. Двигательныхнарушений нет.Мышечный тонус не изменен, симметричный. Сухожильные ипериостальные рефлексы живые, D=S. Патологических знаков нет. Координацияне нарушена. Тазовые функции контролирует.Нейропсихологическое обследование.1.MMSE тестКраткая шкала оценки психического статуса 13 балла, что соответствуетсредней степени деменции.Рисунок А.1. Копирование пятиугольника.1372.
MoCA тестРезультаты, полученные по шкале MoCA представлены в таблице A.1.Результаты баллов по шкале MoCA больного, соответствуют нарушениюисполнительных функций (рис. А.2) и зрительно-пространственного гнозиса (рис.А.3; рис. А.4).Рисунок А.2. Тест, оценивающий регуляторные функции Больной А.Рисунок А.3. Тест, оценивающий зрительно-пространственные функцииБольной А.Рисунок А.4. Результат теста рисования часов («пятнадцать минутдвенадцатого»).138Оценка – 5 баллов.В рамках шкалы MoCA проводилась проба на обобщение - на вопрос: «Чтообщего между яблоком и грушей» - отвечает: «Оба сладкие, но груша вкуснее»,«Что общего между пальто и курткой» - «Это вещи».Тест 5 слов с оценкой непосредственного и отсроченного восприятия:больная сразу воспроизвела 2 слова (лицо и красный).
После интерферирующихзаданий при предоставлении категориальных подсказок пациентка не вспомнилане одно слово, при предоставлении подсказок с множеством выбором, подсказкине дали результата.Таблица А.1. Результаты теста по шкале MoCA.ФункцияЗрительноконструктивные/регуляторныхнавыковОценка называниеОценка вниманияОценка речевых функцийОценкаабстрактногомышленияОтсроченноевоспроизведениеРезультат, баллНорма, балл252210362225139Таблица А.1.
Продолжение.ФункцияОценка ориентацииКоличество баллРезультат, балл312Норма, балл630Общий балл, полученный по шкале, соответствует УКР.3. Тест копирования часов.Больному предложено срисовать часы, на котором стрелки показывали время- восемь часов (рис.
A.5).Рисунок А.5. Результат теста копирования часов.Оценка – 5 баллов.4. Тест на фонетическую речевую активность (проведенный в рамках шкалыMoCA) – за 1 мин пациент назвал 10 слов. Данный результат соответствуетснижению фонетической речевой активности.5. Тест на семантическую речевую активность – за 1 минуту пациент назвал6 слов, что свидетельствует о снижении семантической речевой активности.6. FAB.Данные, полученные по шкале FAB представлены в таблице А.2.140У пациента выявляются нарушения динамического праксиса и снижениебеглости речи. Результат по шкале FAB соответствует выраженной лобнойдисфункции.Таблица А.2.
Результаты обследования пациента по шкале FABФункцияОценка обобщение (концептуализация)Оценка беглости речиОценка динамического праксисаПростая реакция выбораУсложненная реакция выбораОценка хватательного рефлексаКоличество балловБаллы0312208МРТ головного мозга: Диффузный атрофический процесс с преобладаниемв височно-теменных отделах.Офтальмологический диагноз: Глаукома начальная стадия обоих глаз.Оптическая когерентная томография: при проведении ОКТ в областизрительного нерва определяется снижение перипапилярного слоя нервных волоконв верхнем и нижнем височных квадрантах 128 и 120 мкм. соответственно.В области макулы определяется снижение толщина сетчатки и внутреннегоплексиформного слоя, который истончен в верхнем и нижнем квадрантахперифовеальной области, толщины нервных волокон сетчатки, ганглиозного слоясетчатки истончена в нижнем квадранте перифовеальной области.Обоснование клинического диагноза.Диагноз поставлен на основании жалоб больного на снижение памяти,нарушение счета, данных анамнеза (у матери больной был «склероз»),неврологическогообследования(очаговойневрологическойсимптоматикивыявлено не было), данных нейрокогнитивного тестирования.
По данным МРТ:атрофический процесс преобладает в височно-теменных отделах.Клинический диагноз.Основной: Болезнь Альцгеймера, деменция средней степени тяжести.141Сопутствующие: Глаукома начальная стадия обоих глаз. Мочекаменнаяболезнь.Обсуждение полученных результатов.По результатам когнитивного тестирования у пациента наблюдаетсяхарактерное снижение всех исследуемых когнитивных шкал, но обращает на себявнимание снижение баллов по шкале MMSE 13 баллов, что соответствуетдеменции средней степени. Результат обследования по шкале MoCA (12 баллов)соответствует значимому когнитивному расстройству.
Выявлено нарушениеисполнительныхнавыковизрительно-пространственногогнозиса.Припроведении MoCa теста при запоминании 5 слов, семантические подсказкиоказывались неэффективны, что является признаком дисфункции в височно –лимбическойсистеме.Пациентканеспособнаправильносамостоятельнонарисовать и скопировать часы, что свидетельствует о первичном расстройствезрительно-пространственных функций, в частности связанных с дисфункциейтеменных отделов коры.
Результат по шкале FAB соответствует выраженнойлобной дисфункции. При проведении тестов на речевую активность болеенарушена семантическая ассоциация по сравнению с фонетической.При проведении офтальмологического обследования выявлена начальнаястадия глаукомы обоих глаз, необходимо отметить, при рутинном обследованиипациентки офтальмологической патологии выявлено не было.Заключение: Данные офтальмологического обследования подтверждаетвысокую степень коморбидности болезни Альцгеймера и глаукомы.
Припроведении оптической когерентной томографии выявлено истончение слоевсетчатки в перифовеальной области.ПРИЛОЖЕНИЕ БКлинический пример № 2.Больной К., 70 лет, находится на лечении в отделении глаукомы НИИглазных болезней им. Гельмгольца с диагнозом глаукома обоих глаз.Жалобы: на снижение зрения, частые головные боли.142Анамнез жизни: С 50 лет страдает глаукомой обоих глаза, наблюдается вНИИ глазных болезней им Гельмгольца. Имеет высшее образование, по профессииисторик- краевед, до 68 лет работал экскурсоводом, из-за выраженного снижениязрения вынужден был уволиться.
Женат. Имеет инвалидность по зрению.Артериальную гипертензию, сахарный диабет, бронхиальную астму, инсульты,инфаркты миокарда отрицает. В анамнезе пиелонефрит, хронический гастрит.Курение отрицает. Алкоголем не злоупотребляет. При поступлении в отделениибыл осмотрен неврологом - неврологической патологии не выявлено.Объективный статус.Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски,умеренной влажности. Нормального питания. Дыхание в легких везикулярное,хрипов нет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
