Диссертация (1174245), страница 16
Текст из файла (страница 16)
По результатам шкалы FAB все пациенты имели выраженныеизменения когнитивных функций дизрегуляторного типа. В нашей выборкеженщины статистически чаще страдали деменцией средней степени тяжести.При оценке выраженности когнитивного дефицита в группе СоД по шкалеMMSE 100% имели деменцию, по степени тяжести пациенты разделилисьследующим образом 76,7% имели легкую, 20% – среднюю, 3,3% - тяжелую степенитяжести. При оценки лобной дисфункции выраженная лобная дисфункциянаблюдаласьв100%случаев(30человек).Былавыявленаобратнаякорреляционная связь по всем шкалам с возрастом пациентов.
То есть приувеличении возраста пациента балл по шкале снижался, соответственноувеличивалась тяжесть когнитивного дефицита. Корреляционной взаимосвязи сполом пациентов выявлено не было.У пациентов в группе глаукомы по данным шкалы MoCA умереннымикогнитивными нарушениями страдали 63,3%, остальные 36,7% соответствовалинорме. При оценке по шкале MMSE нормальные когнитивные функциинаблюдались в 36,7%, умеренные когнитивные нарушения в 36,7% и легкая степеньдеменции в 26,7%.
По шкале FAB выраженный дизрегуляторный тип когнитивногодефицита наблюдался у 13,3%, умеренная лобная дисфункция в 46,7% и норма в40%. Корреляций пола и выраженности когнитивного дефицита не получено, такжене получено корреляционной связи с возрастом пациентов.96На втором этапе нашей работы всем пациентам (90 человек) проводилоськомплексное офтальмологическое обследование, которое включало визометрию,определение рефракции, измерение внутриглазного давления, исследованиепереднего отрезка глаза и глазного дна.
По результатам офтальмологическогоисследования в группах БА и СоД была выявлена значимая офтальмологическаяпатология: глаукома, ПЭС, ВМД. Каждая из групп, БА и СоД, была разделена натри группы: глаукома, ПЭС, ВМД и пациенты без офтальмологической патологии.Было выявлено, что статистически чаще пациенты с БА страдают глаукомой, ПЭСи ВМД, чем пациенты с СоД, аналогичные результаты были представлены влитературе [33, 175, 184], но предшествующие исследования сравнивали БА издоровую популяцию.
Мы же обнаружили различия в частоте встречаемостиофтальмологической патологии у пациентов с деменциями (СоД и БА). В группеСоД преобладали пациенты без офтальмологической патологии (80%).Далее в этих группах мы оценивали выраженность когнитивного дефицита,для каждой из групп. При анализе данных когнитивных шкал в группе БАотмечается более выраженный когнитивный дефицит (низкие баллы по всемкогнитивным шкалам) у больных с выявленной глаукомой по сравнению спациентами, не имеющими офтальмологическую патологию. Статистическизначимые различия определялись по шкале FAB, MoCA, MMSE наименьший баллопределялся у пациентов с глаукомой (7 [6; 11] \ 12 [10; 21] \ 11[8; 20] баллов), посравнению с пациентами без офтальмологической патологии (10,6 [9; 11] \ 20 [14;21] \ 20 [14; 20] баллов); (p<0,05). Так же выявлены статистические различия в тестена семантическую речевую активность, который выявил наибольший когнитивныйдефицит в группе глаукомы (8 [7; 9] баллов) по сравнению с группой безофтальмологической патологии (10,5 [10; 11] баллов); (p<0,05).
В нашемисследовании не выявлено статистически значимых различий по тесту нафонетическую речевую активность, тестам «рисования и копирования часов»,однако клинически когнитивный дефицит более выражен у пациентов с глаукомой,чем у пациентов без офтальмологической патологии.97В целом, на основании когнитивного статуса, можно заключить, чтопациенты с БА и глаукомой имеют более выраженный когнитивный дефицит, чемпациенты с БА, не имеющие офтальмологической патологии, из чего можносделать вывод, что глаукома либо усугубляет нейродегенеративные процессыголовногомозга,либоявляетсяотражениемболеетяжелоготечениянейродегенеративного поражения, распространяющегося и вне ЦНС.Послепроведенныхстандартныхофтальмологическихисследования проводилась спектральная ОКТ 90пациентам,методовкоторыебылиразделены на три группы: БА (57 глаз), СоД (60 глаз) и глаукома (44 глаза), висследовании оценивалась толщина слоев сетчатки.Обнаруженыстатистическизначимыеснижениясреднейтолщиныперипапилярного слоя нервных волокон сетчатки в верхнем и нижнем височныхквадрантах у пациентов с БА и глаукомой по сравнению с СоД (p=0,05).
Средняятолщина перипапилярного слоя нервных волокон является наиболее изучаемым влитературе параметром [98, 117, 145, 165, 179, 186, 194, 207, 215], в том числе имета-анализов [152, 168, 191, 222, 235], хотя в нескольких исследованиях необнаружено истончения перипапилярного слоя нервных волокон сетчатки при БА[32, 140], хотелось бы отметить, что данные исследования сравнивались с группойконтроля (здоровыми), мы же сравнивали разные виды деменции (СоД и БА) иглаукому.Намибылиполученыстатистическиезначимыеразличиявперифовеальной области верхнего и нижнего квадрантов сетчатки, слоя нервныхволокон, слоя ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя, так жеиндексе глобальных потерь ганглиозного слоя итолщине внутреннегоплексиформного слоя.
В группе СоД обнаружено статистически значимоеснижение фовеи в ганглиозных клетках сетчатки и внутреннем плексиформномслое сетчатки. Исходя из полученных данных можно сделать вывод, что при БАдегенеративные изменения сетчатки наблюдаются в перифовеальной области, апри СоД процесс более выражен в фовеальной (центральной) области сетчатки.98При изучении корреляций между параметрами нейроархитектоники сетчаткиисостояниемвзаимосвязькогнитивныхмеждубалльнойфункцийоценкойобнаруженапошкалеслабаяMoCAположительнаяитолщинойперипапилярного слоя нервных волокон сетчатки верхнего и нижнего височныхквадрантов в группе БА и глаукомы (r=0,26 \ 0,21; p<0,05 \ r=0,28; p<0,05), такжемежду толщиной слоя нервных волокон иганглиозных клеток сетчатки вперифовеальной области нижнего квадранта со шкалой MoCA, MMSE, тестом насемантическую речевую активность и тестом «рисования часов».
В группе СоДнаблюдается слабая корреляционная связь толщины перипапилярного слоянервных волокон сетчатки верхнего височного квадранта со шкалами MoCa(r=0,29; p<0,05), MMSE (r=0,25; p<0,05). В группе глаукомы была получена прямаякорреляционная связь толщины слоев ганглиозных клеток и внутреннегоплексиформного слоя сетчатки во всех квадрантах c семантической речевойактивностью.Все полученные корреляционные связи были прямыми (положительными),таким образом, можно сказать, что чем более выражен когнитивный дефицит, тембольше степень дегенерации в слоях перипапилярного слоя нервных волоконсетчатки височной области, перифовеальной области нижнего квадранта сетчатки,ганглиозных клеток и внутреннем плексиформном слоях сетчатки в группе БА. Вгруппе СоД, чем более выражен когнитивный дефицит, тем больше степеньдегенерации клеток в фовеальной области внутреннего плексиформного слоясетчатки.
В литературе показана положительная корреляция между баллами пошкалам и средней толщиной сетчатки в макуле, а также между другимикогнитивными шкалами и средней толщиной комплекса, включающего телаганглиозных клеток и внутренний плексиформный слой [109, 120, 158], однаконекоторые исследователи не обнаружили статистически значимой корреляциимежду параметрами нейроархитектоники сетчатки и балльной оценкой по шкалам[137, 205].В группе БА и глаукомы основные корреляционные связи прослеживалисьмежду толщиной слоев сетчатки и тестом на семантическую речевую активность,99то есть при снижении семантических ассоциаций у пациента уменьшалась толщинаслоя сетчатки, а именно толщина перипапилярного слоя нервных волокон сетчаткиверхнего височного квадранта и перифовеальной области нижнего квадранта слоевганглиозных клеток и нервных волокон сетчатки.Обобщая полученные нами данные, следует сказать, что и при БА, и приглаукоме мы наблюдаем признаки нейродегенерации на различных участкахзрительного пути.
При БА дегенеративный процесс распространяется назрительные центры, страдают не только центральные отделы зрительногоанализатора, но и периферические его отделы. Выявленные в ходе нашегоисследования изменения свидетельствуют о вовлечение в патологический процессЦНС у пациентов с глаукомой. Таким образом, комплексное офтальмологическоеобследование может стать одним из ключевых и доступных методов раннейдиагностикиБА,ивсвоюочередькомплексноеневрологическоеинейропсихологическое обследование больных с офтальмологической патологиипозволит выявить на ранних этапах когнитивные нарушения.100ВЫВОДЫ1) У пациентов с БА наиболее выраженными были мнестическиерасстройства по гиппокампальному типу и зрительно-пространственныенарушения.
У пациентов с СоД на первый план выступали нарушенияисполнительных функций.превалировалиВ группе открытоугольной глаукомызрительно-пространственныенарушения,снижениесемантической речевой активности при сохранной фонетической речевойактивности, а также нарушения памяти по гиппокампальному типу.2) Убольныхсоткрытоугольнойглаукомойумеренныекогнитивные нарушения отмечены более чем у половины (50%)пациентов.3) УпациентовcБАчащенаблюдаласьсопутствующаяофтальмологическая патология в виде глаукомы (46,7% случаев),псевдоэксфолиативного синдрома (20% случаев), возрастной макулярнойдегенерации (16,7% случаев), в группе сосудистой деменции большинство(80%)пациентовнеимелисопутствующейофтальмологическойпатологии.4) ПациентыБА,имеющиесопутствующуюгеронтоофтальмологическую патологию, имели более выраженныенарушения когнитивных функций по сравнению с больными безсопутствующей офтальмологической патологии Наиболее значимыенарушения отмечались при сочетании БА и глаукомы, а также БА и ПЭС.У больных СоД подобная тенденция не отмечалась.5) По результатам оптической когерентной томографии при БА иглаукоме изменения сетчатки наблюдаются перифовеальной области вверхнем и нижнем квадрантах, а при сосудистой деменции процесснаблюдается в фовеальной (центральной) области сетчатки, что можнорассматривать как потенциальный биомаркер нейродегенеративногопоражения.1016) При проведении корреляционного анализа у больных с БАвыявлена связь между выраженностью когнитивного дефицита итолщиной перипапилярного слоя нервных волокон сетчатки в височнойобласти, перифовеальной области верхнего и нижнего квадрантовсетчатки, слоя ганглиозных клеток, внутреннего плексиформного слоя.7) У больных с СоД выраженность когнитивных нарушенийкоррелировала с толщиной сетчатки в фовеальной области и внутреннемплексиформномслое.УбольныхБАиглаукомойвыявленаположительная корреляционная связь толщины слоев сетчатки с тестомна семантическую речевую активность.8) Схожесть выявленных нейропсихологических нарушений иизменений нейроархитектоники сетчатки при глаукоме и болезниАльцгеймера позволяет предположить наличие общих патогенетическихмеханизмов этих заболеваний.102ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИНа основании проведенного нами комплексного неврологического иофтальмологического анализа у пациентов с болезнью Альцгеймера, сосудистойдеменцией и глаукомой можно сформулировать следующие рекомендациипрактикующим врачам:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
