Диссертация (1174245), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Ужеболее 20 лет при БА проводятся гистологические исследования, в ходе которыхвыявлено что нейродегенеративный процесс затрагивает не только нейроныголовного мозга, но и ганглиозные клетки сетчатки [110, 111, 195]. В последнеевремя, большой интерес исследователей, заслужила ОКТ, которая позволяет90оценитьморфометрическиеизменениясетчаткиизрительногонерва,количественно и качественно оценить степень истончения слоев сетчатки (in vivoопределить толщину сетчатки и слоя перипапиллярных нервных волокон).Глаукома же на данный момент занимает срединное положение междуофтальмологической и неврологической патологией [147, 190, 244] и являетсяодним из наиболее распространённых диагнозов в офтальмологической практике.Незначительноеколичествоисследованийпосвященоисследованиямодновременно поражения нервной системы и органа зрения при глаукоме. Хотяпрактикующие врачи офтальмологи довольно часто (56,8%) отмечают сочетаниепоражения нервной системы и глаза.
По данным С. Федорова (1990) от 27% до 45%больных пожилого возраста, обращающихся за помощью к офтальмологу, в томили ином виде имеют неврологические нарушения [72].Учитывая вышеизложенное, нами изучены особенности неврологического инейрокогнитивного дефицита, оценено состояние нейроархитектоники сетчатки упациентов с БА, СоД и глаукомой. Так же проведено сопоставление тяжести иструктуры когнитивного дефицита и изменений сетчатки по данным ОКТ убольных с БА, СоД и глаукомой.Работа была разделена на несколько этапов. На первом этапе была проведенаоценка неврологического и когнитивного статуса пациентов с БА, СоД и глаукомойи корреляционные взаимосвязи с возрастом, полом и тяжестью когнитивногодефицита. Второй этап включал комплексное офтальмологическое обследованиепациентов с БА, СоД и глаукомой, в ходе которого в группах БА и СоД былавыявлена значимая офтальмологическая патология (ВМД, ПЭС и глаукома),внутри данных групп оценивался когнитивный статус пациентов.
По результатамОКТ проводилась оценка нейроархитектоники сетчатки в группах БА, СоД иглаукомы. И в заключении оценивались корреляционные взаимодействиеморфометрическихпараметровсетчаткиирезультатовкогнитивноготестирования.В рамках первого этапа исследования проведено клинико-неврологические инейропсихологическое обследование 90 пациентов, которые были разделены на91группы по 30 человек: с БА, СоД и глаукомой.
Нейропсихологическоеобследование включало шкалы MMSE, MoCA, FAB, тесты рисования икопирования часов, на семантическую и фонетическую речевую активность.Каждая группа, БА и СоД, включала 30% мужчин и 70% женщин, медиана возрастасоставила 65 [61; 67] \ 66 [60; 69] лет соответственно, в группу глаукомы быловключено 33,3% мужчин и 66,7% женщин, медиана возраста - 70 [62; 76] лет.
Присопоставлении групп значимых статистических различий по полу и возрасту невыявлено (p>0,05).В нашем исследовании число женщин в группе БА преобладает надмужчинами, что не противоречит данным литературы, которые утверждают, чтопоказатели распространённости БА среди женщин выше, чем у мужчин [174, 219]и, наоборот, СоД более распространена у мужчин [202, 211, 225]. Однако в группеСоД также преобладают женщины, это можно объяснить развитием более тяжелойсосудистой катастрофы у мужчин, которая не позволила включить их в нашеисследование.По литературным данным распространенность глаукомы вышепочти в 3 раза у женщин, чем у мужчин [48], что соответствует нашей выборке.Приповозрастномраспределениегрупп,пациентысглаукомойхарактеризовались наиболее широким возрастным диапазоном от 60 до 79 лет,тогда как большинство пациентов с БА и СоД соответствовали возрастной группе60 - 69 лет, что следует связать с особенностями манифестации сосудистых инейродегенеративных заболеваний.Большинство пациентов имели высшее образование: в группе БА – 46,6%,СоД – 53,3%, глаукома – 76,6%, среднее образование: в группе БА – 43,3% , СоД –43,3% , глаукома - 23,3%, неполное среднее: в группе БА – 10%, СоД – 3,3%.Большинство пациентов в ходе своей трудовой деятельности занималисьумственным трудом: в группе БА – 70%, СоД – 76,2%, глаукома -90%, физическим:БА – 30%, СоД – 23,3, глаукома – 10%.
Это позволило говорить о сопоставимостигрупп по исходному социально-экономическому статусу.В нашем исследовании наибольшую значимость у обследуемых группбольных имела АГ которая была выявлена в 100% случаев в группе СоД, в 43,3% в92группе БА и 56,6% в группе глаукомы. Второе место среди факторов рисковзанимал сахарный диабет в группе СоД - 76,6% случаев, в группе БА - 53,3%, вгруппе глаукомы - 43,3%.
Большое значение среди факторов риска занималокурение в группе глаукомы - 43,3%, в группе СоД - 30%, в группе БА - 36,6%.Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, наблюдались в группе СоД в 16,6%случаев и в группе глаукомы - 10%. Необходимо отметить, наследственнаяпредрасположенность в группе БА отмечалась в 10% случаев, в группе СоД – 63,3%случаев и группе глаукомы – 23,3% случаев.
Полученные результаты согласуютсяс данными многих исследователей Гавриловой С.И. и соавт. (1999), Парфенов В.А.с соавт. (2008), Захаров В.В. с соавт. (2009), Яхно Н.Н. с соавт. (2010), Patterson C.c соавт. (2008), Егоров Е.А. и Еричев В.П. (2018) [16, 27, 42, 82, 83, 209].При анализе клинико-неврологического обследования пациентов обращалина себя внимание неврологические нарушения, которые определялись во всех трехгруппах и были представлены двигательными (пирамидный синдром, нарушениеходьбы и постуральная неустойчивость) расстройствами, псевдобульбарным ицефалгическим синдромами.В клинике неврологических нарушений у пациентов с СоД преобладаеточаговаяневрологическаясимптоматикаввидеразличныхпроявленийпирамидного и псевдобульбарного синдромов. В 83,3% случаев наблюдалсяпирамидный синдром, данная закономерность является вполне очевидной, так какв группе с СоД большинство пациентов перенесли сосудистую катастрофу(инфаркт головного мозга).
В основе, пирамидной симптоматики лежалоповышениесухожильныхрефлексов,повышениемышечноготонусапопирамидному типу, гемипарез до 4 - 4,5 баллов, наличие патологическихрефлексов. В 66% случаев наблюдался псевдобульбарный синдром, которыйпроявлялся дизартрией, дисфонией, дисфагией, повышением глоточного рефлексаи/или рефлекса с мягкого нёба, слюнотечением, однако в нашем исследованииоснову псевдобульбарного синдрома составила - дизартрия.Нарушение ходьбы в виде лобной дисбазии наблюдалась у 12 (40%)пациентов с СоД (p<0,05).
Постуральная неустойчивость, так же достоверно чаще93определялась в группе СоД – 10 (33,3%); (p<0,05).Нами не обнаруженокорреляционной связи пирамидного синдрома и лобной дисбазии с полом ивозрастом пациентов. В 76,6% случаев наблюдался цефалгический синдром,который характеризовался головной болью на фоне повышения артериальногодавления, которая сопровождалась тошнотой, рвотой и обострялась прифизической и психоэмоциональной нагрузки, выявлена корреляционная связь сполом пациента (r = 0,18; p<0,05), у мужчин достоверно чаще развивалсяцефалгический синдром, возможно из-за недостаточного контроля цифрартериального давления.Анализируя данные клинико-неврологического исследования у пациентов сБА, нами выявлено нарушение ходьбы в виде лобной дисбазии 13,4% случаев, в20 % случаев наблюдалась постуральная неустойчивость на стадии тяжелойдеменции, в 6% случаев выявлялись нарушение речи в виде дизартрии, данныенарушения были характерны для пациентов с тяжелой деменцией.
Аналогичныеданные неврологического статуса у пациентов с БА были получены в исследованииО. С. Левина и С. И. Гавриловой [62].Клиника неврологических нарушений при глаукоме характеризоваласьполиморфизмом,ведущимсиндромомявлялсяцефалгический,которыйнаблюдался в 60% случаев, и имел характер головной боли напряжения, однако несопровождалась тошнотой, рвотой и не усиливалась на фоне физической ипсихоэмоциональной активности.
У одного пациента (3,3%) было выявленонарушение ходьбы в виде лобной дисбазии, в 13,3% нарушения постуральнойнеустойчивости и в 10% наблюдалась дизартрия.Таким образом, неврологическая симптоматика в группа БА и глаукомасхожа и характеризуется полиморфизмом, клинические проявления отражаютмозаичностьраспространённостидегенеративногопроцесса,очаговойневрологической симптоматики в данных группах выявлено не было.По результатам когнитивного тестирования у пациентов с БА наблюдалосьхарактерное снижение всех исследуемых когнитивных шкал, но обращает на себявнимание снижение баллов по шкале MMSE (14 [10; 18] баллов), при94относительном снижении баллов по шкале FAB (9 [9; 11] баллов), так же припроведении тестов на речевую активность более была нарушена семантическаяассоциация (9,5 [7; 10] баллов) по сравнению с фонетической (8 [6; 9] баллов), припроведении MoCa теста при запоминании 5 слов, семантические подсказкиоказывались неэффективны, что является признаком дисфункции в височно –лимбической системе.
Пациенты не были способны правильно не толькосамостоятельно нарисовать часы (тест «рисования часов», 4 [3; 5] баллов), но ископировать часы (тест «копирования часов», 6 [4; 6] баллов), что свидетельствуето первичном расстройстве зрительно-пространственных функций, в частности,связанных с дисфункцией теменных отделов коры.При анализе когнитивных тестов у пациентов с СоД обращало на себявнимание значительное снижение баллов по шкале FAB (11 [10; 11] баллов), придостаточно высоких баллах по шкале MMSE (22 [19; 23] баллов). При проведениитестов на речевую активность было снижено количество фонетических ассоциаций(9,5 [9; 10] баллов) при относительной сохранности семантической речевойактивности (11 [11; 12] баллов), что характерно для подкорково-лобнойдисфункции.
Так же при проведении тестов рисования и копирования часов (6 [5;6]/7 [6; 8] баллов), пациенты не были способны правильно самостоятельнонарисовать часы, но при этом было сохранено копирование циферблата, чтоуказывает на дисфункцию лобных долей.Порезультатамнейропсихологическогообследованияпациентовсглаукомой по нейропсихологическим шкалам (MMSE - 26 [24; 28] баллов , MoCA– 24 [22; 26] баллов, FAB – 14,5 [12; 16] баллов), характерно снижение баллов пошкале MMSE, при относительно незначительном снижении по шкале FAB, так жеобращает на себя внимание снижение зрительно-пространственной функции (тест«рисования часов» 8 [4; 9] баллов) и беглости речи (тесты на фонетическую 11 [9;13] баллов и семантическую речевую активность 13 [11; 14] баллов).Анализируя полученные данные, можно говорить о схожести когнитивногодефицита пациентов группы БА и глаукомы, которые характеризуются снижениемпамяти, зрительно-пространственной функции и нарушением речи, которые95связаны с дисфункцией в височно – лимбической системе и теменных отделовкоры.
Для пациентов с СоД обращают на себя нарушения концентрации вниманияи трудности поддержания интеллектуальной активности в течение необходимоговремени, больные не могут правильно организовать свою деятельность, они частооставляют начатое дело, быстро устают, не могут одновременно работать снесколькими источниками информации или быстро переходить от одной задачи кдругой, что характерно для исполнительной дисфункции вследствие поражениялобно-подкорковых отделов.При оценке выраженности когнитивного дефицита в группе БА по шкалеMMSE легкая степень наблюдалась у 20%, средняя степень 56,7% и тяжелаядеменцию – 23,3%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
