Диссертация (1174243), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Всвоем исследовании Д. А. Иванов (2013) предлагает следующие критерииранней диагностики диабетической кардиомиопатии – ригидность сердечногоритма,снижениечувствительностисинусовогоузлаквоздействиюпарасимпатической нервной системы и нестабильность ритма сердца в периодночного сна, снижение вариабельности сердечного ритма [21]. В свою очередьтакже возникает вопрос о ранней диагностике ДАКН на доклинической стадииу детей и определении возможных факторов риска [25,145].Применение вышеописанных методик у детского населения имеет рядограничений.
С учетом ранней манифестации СД1 в возрасте 1-2 лет,проведение скрининга на ДАКН может потребоваться ребенку уже в возрасте3-5 лет, если рассматривать рекомендации по взрослым (через 2 года от началазаболевания). Следовательно, выполнить пробу Вальсальвы, «тест с глубокимдыханием» и реакцию с диастолическим АД при пробе на изометрическуюнагрузку такому пациенту просто невозможно. А в дальнейшем, к 10-тилетнему возрасту ребенок может иметь длительность заболевания 8-9 лет ириск развития осложнений, в том числе и ДАКН значительно возрастет.
Втаком случае раннее выявление нарушений со стороны ССС будет не28осуществимо, и все усилия специалистов будут направлены лишь намедикаментозную коррекцию и улучшение качества жизни пациента.В настоящее время существует много способов диагностики нарушениявегетативной иннервации ССС.ДляскринингаДАКНширокораспространенметодкардиоинтервалографии (КИГ) [40]. Она позволяет не инвазивно оценитьадаптационно-компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы задостаточно короткое время.Особенного внимания кинтерпретации данных КИГ требуют детишкольного возраста и подростки, у которых наиболее часто встречаетсясиндром вегетативной дисфункции (СВД). Ведущими факторами в этихпериодах выступают стрессовые нагрузки и действие половых гормонов. Всвязи с этим разработаны специальные таблицы для оценки показателей КИГ вразные возрастные периоды [8,35,46].Что касается детей с СД1, то у них достаточно часто встречаютсянарушения со стороны ВНС.
В 2011 году В. Ю. Манукян и соавторы провелиисследование ВНС у детей с сахарным диабетом, в результате которого почти у90 % детей исследуемой группы были выявлены вегетативные нарушенияразличной степени выраженности. Авторы также отметили снижение частотывстречаемости СВД в зависимости от длительности заболевания СД1, в отличиеот ДАКН, которая наоборот наиболее часто встречалась у детей сдлительностью заболевания более 5 лет [51].ПоданнымКИГбольшинствоавторовотмечаютпреобладаниесимпатикотонического и гиперсимпатикотонического исходного вегетативноготонуса (ИВТ) у детей с СД1, а также гиперсимпатикотонической иасимпатикотонической вегетативной реактивности (ВР) по сравнению сусловно здоровыми.
Таким образом, у детей с СД1 доказано наличиенарушения вегетативной иннервации сердца и процессов адаптации [38,51].В основе ВСР лежит баланс симпатической и парасимпатическойнервной системы [34]. Снижение ВСР считается одним из ранних проявлений29ДАКН. Для оценки ВСР, большинство исследователей используют 24-часовуюзапись электрокардиограммы (ЭКГ). Суточное мониторирование ЭКГ при этомпозволяет оценить не только нарушения ритма сердца, но и его вариабельность,что особо важно при диагностике ДАКН [21].Многиеисследователиговорятосущественнойдиагностическойзначимости данных спектрального и временного анализа ВСР в аспектедиагностики вегетативной дисрегуляции при СД [21,32,132,188].
Данный методдавно используется в кардиологии и достаточно хорошо изучен, однако помнению некоторых исследователей для скрининга ДАКН его сложноиспользовать из-за длительной записи и существенных затрат времени наинтерпретацию результатов [85].ВСР позволяет оценить адаптационные возможности организма ивыраженность его приспособления к окружающему воздействию. При этомданный метод оценки не обладает специфичностью в отношении нозологиипроцесса, но чувствителен к внешним и внутренним факторам воздействия.Кроме того, вегетативная регуляция ССС, а именно ВСР у детей вотличие от взрослых имеет свои особенности. Действие половых гормоновприводит к нарушению баланса симпатического и парасимпатического отделовнервной системы, нарушая тем самым нейрогуморальную регуляцию ССС [58].Зачастую нарушения настолько выражены, что выявить исходную причинупрактически невозможно.
В исследовании Т. С. Копосовой показано, что детиодного возраста под действием различных факторов окружающей среды имеютразличные показатели ВСР [19]. С. Б. Догадкина показала возрастнуюдинамику временных и спектральных показателей ВСР у детей 5-10 лет. Былоотмечено понижение общей мощности ВСР и высоко- и низкочастотныхкомпонентов спектра в возрасте 5-7 и 8-9 лет. Половые различия отмечалисьнаиболее выраженно у детей в возрасте 9 лет:у девочек по сравнению смальчиками была выявлена большая общая мощность спектра ВСР, а такжедоминирование парасимпатических влияний на сердечный ритм [19,26].30Что касается детей с СД1, то внешние и внутренние воздействия онииспытывают постоянно – при измерении уровня сахара крови, инъекцииинсулина, а также в случае резкого колебания гликемии. Особенно заслуживаетвнимания резкие колебания гликемии, поскольку дети с СД1 более подверженыВГ, чем взрослые.
Снижение ВСР происходит чаще у взрослых людей и вдальнейшем может привести к развитию жизнеугрожающих аритмий.Диагностика ДАКН у детей сложна и неоднозначна [86,154,177,183,184].Отсутствие единого алгоритма, критериев оценки показателей, наличие СВД уподростков, а также сложность использования некоторых тестов у детеймладшего возраста препятствует адекватной оценке состояния ССС у детей сСД1 типа и выявлению ДАКН на доклинической стадии.1.5 Влияние вариабельности гликемии на формирование диабетическойавтономной кардиоваскулярной нейропатии у детейВлияние ВГ на развитие ишемической болезни сердца у взрослыхпациентов с СД2 изучено достаточно хорошо [3,5,6,20,52,101,127,134,148].В проведенном исследовании А.
Ceriello (2000) доказано влияние стойкойгипергликемии на эндотелий сосудов в виде подавления регенерацииэндотелиальных клеток. В режиме in vitro наибольшее повреждающеевоздействие на стенку сосудов оказывал режим прерывистой гликемии (от 5 до20 ммоль/л), который максимально соответствует реальности in vivo [110]. Поданным других авторов ВГ является защитной реакцией на гипогликемию[62,66].Высокая ВГ оказывает воздействие на периферическую нервную систему,вызывая дезадаптацию вегетативной регуляции ССС, что приводит к еенарушениям и возникновению в дальнейшем ДАКН [166]. Но существуют ипротивоположные мнения об отсутствии взаимосвязей [128].В последнее время широко обсуждаются влияние резких колебанийгликемии у детей с СД1 на развитие кардиальных осложнений.31Отдельно рассмотрено влияние гипогликемии и гипергликемии на ССС удетей, однако эффект ВГ остается неопределенным.Хорошо известно влияние гипергликемии на сосудистую стенку, за счетактивации перекисного окисления липидов и избыточного гликозилированиябелков, что в конечном итоге приводит к развитию эндотелиальнойдисфункции и гипоксии тканей [13,36,55,95].Гипогликемия, по данным исследований, также приводит к нарушениюфункционирования ССС.
В результате активации симпатоадреналовой системыувеличивается нагрузка на миокард, нарушаются процессы реполяризации, чтов конечном итоге может приводить к развитию жизнеугрожающих аритмий исиндрома внезапной смерти [30]. Удлинение интервала QT и снижениепараметров ВСР, возникающие при гипогликемии, по данным предыдущихисследований являются одними из показателей ДАКН у детей с СД1[29,50,74,146].Гипогликемиятакжеприводиткнарушениюфункциисосудистого эндотелия у детей с СД1, что может стать дополнительнымфактором риска ранних сердечно-сосудистых заболеваний [128].Единичные исследования были посвящены изучению влияния ВГ наразвитие ДАКН у детей с СД1 [28,56,110,128,148].Систематическийобзор,посвященныйвлияниювариабельностигликемии на развитие осложнений СД, показал положительную зависимостьтолько в 2-х исследованиях из 8-ми [150].М.Р.
Шайдулина и соавторы определили вариабельность гликемии в видеамплитуды колебаний более 9 ммоль/л в сочетании с частыми гипогликемиями,как неблагоприятный фактор риска развития ДАКН у детей с СД 1[56]. Другиеавторы использовали показатель MAGE, выбрав значение 2,2 ммоль/л, какфактор риска развития осложнений [148].Alexia S. Pen˜a и соавторы провели исследование в Австралии в 2012 годуи представили противоположное мнение об отсутствии влияния ВГ наповреждение сосудистой стенки по сравнению с гипогликемией, котораявызывала эндотелиальную дисфункцию у детей с СД1 [128].32В 2017 году John M.
Lachin были опубликованы результаты исследованиявлияния ВГ на формирование микрососудистых осложнений и ДАКН. Онобыло проведено исследовательской группой с участием 1441 ребенка с СД1.Данное исследование ВГ было построено не на использовании системы НМГ,как все предыдущие, а на результатах 7-ми разового измерения гликемии втечение суток с помощью индивидуального глюкометра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
