Диссертация (1174243), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Увеличение секреции половых гормонов впубертатномпериодеприводиткформированиюуподростковинсулинорезистентности, что приводит к нестабильной гликемии и повышаетриск ожирения. Кроме того, сообщается о возможности глюкагона оказыватьвлияние на секрецию остаточного инсулина, что в фазу «медового месяца»23приводиткгипогликемии[100,102].Гиперглюкагонемияспособствуетформированию дисфункции вегетативной нервной системы [178]. Адреналин,как «гормон стресса» также реагирует на гипогликемию, в виде краткосрочных,но мощных выбросов гормона в кровяное русло.
Увеличение продукцииадреналина связывают с продолжительностью заболевания и наличиемвегетативных нарушений [165].Что касается длительности заболевания СД1, то рабочей группой DirecNet отмечена меньшая ВГ у детей в начале заболевания по сравнению спациентами с более длительным течением СД1. Авторы объясняют этоналичием остаточной функции поджелудочной железы и течением «медовогомесяца» сахарного диабета [62].Большое влияние на колебания глюкозы крови влияет уровеньсамоконтроля гликемии и возраст пациентов.
Существует проблема социальнойадаптации детей и подростков с СД1. Samuel W. Cutfield и соавторы в своемисследовании определили основные предикторы плохого гликемическогоконтроля у детей с СД1. Наибольшую значимость имел состав семьи, но несредний доход, что свидетельствует о преимущественно психологическомкомпоненте контроля [113].
У части пациентов отмечается синдром «белогохалата»,когдалабораторныепоказателисущественноотличаютсяот«домашних», некоторые пациенты заполняют дневник самоконтроля накануневизита к врачу [111].Многочисленные исследования посвящены оценке качества жизнипациентов с сахарным диабетом [156,187]. Проведенное в 2002-2011 гг в СШАретроспективноекогортноеисследованиевыявилоухудшениеСКГуподростков. Авторы связывают данный факт с тем, что подростки принимаютответственности за самоконтроль и дозирование инсулина на себя, тем самымприводя к снижению вниманию родителей к течению заболевания.
Кроме того,исследование показало, что у девушек течение СД1 более лабильно посравнению с юношами. Так у девушек-подростков чаще выявляласьпогрешность в диете, и реже проводился самоконтроль гликемии [91].24Учитывая психологические аспекты поведения детей и родителей кзаболеванию, не всегда осознанный подход к самоконтролю гликемии иинсулинотерапии, резкие колебания гликемии наиболее часто встречаютсяименно у детей и подростков [91,156].За последние 50 лет специалистами было разработано множество методови критериев определения ВГ. В настоящий момент их насчитывают около 30-ти[23]. При этом существуют способы расчетов ВГ как при самоконтроле, так ипри помощи систем НМГ[190].Что касается расчетов ВГ при использовании НМГ, то здесь многоезависит от прибора и его программного обеспечения.Не все приборыпроизводят расчет тех или иных показателей вариабельности гликемии.
Однимиз часто используемых показателей ВГ, определяемых при помощи НМГ,является площадь под кривой. Однако, он наиболее показателен в случаекратковременных колебаний гликемии [71]. В зарубежных публикацияхширокоеиспользованиеполучилиCONGA(непрерывноечастичноперекрывающееся изменение гликемии), SD (стандартное отклонение), CV(коэффициент вариации гликемии)и MAGE (средняя амплитуда колебанийгликемии) и другие [4,5,66,69,155].Однако у данных методов существуют определенные недостатки. Такпоказатели SD или CONGA-n становятся ненадежными, если интервал междуизмерениями составляет более 2-4 часов, а оценка MAGE будет неточной,если интервал измерения глюкозы более 1 часа по данным НМГ. По мнениюPeter A.
Baghurst и соавторов,MAGE является более нестабильным исклонным к ошибкам по сравнению с SD или CONGA. Что касается MAGE, тоон, по определению, основан на «расстояниях» между пиками и провалами,превышающими SD [76]. Следовательно, частые колебания гликемии, непревышающие SD в расчете показателя MAGE учитываться не будут.Кроме того, ни MAGE, ни SD не отражают среднее значение гликемии нафоне которого происходят колебания, поскольку резкие и выраженные25изменения уровня гликемии могут происходить из гипергликемии в гипо- инаоборот, а также из гипер- в нормогликемию.Таким образом, большое разнообразие вариантов расчета ВГ ссовершенно разными «точками приложения» и определяемыми параметрами непозволяют прийти к единому мнению об одном способе оценки влияния ВГ наразвитие осложнений СД1.
Наличие единичных исследований, доказывающихэту прямую взаимосвязь, создает основу для дальнейшего изучения данноговопроса.Также, в настоящий момент обсуждается вопрос: производить оценку ВГна основании данных НМГ или СКГ? Вопрос достаточно спорный – некоторыеавторы утверждают, что 5-7 разового измерения гликемии в течение сутокнедостаточно для оценки ВГ и есть большая вероятность пропустить значимыеколебания. Другие рассматривают вариант СКГ с 7-ми точками за сутки какметод, позволяющий в полной мере оценить выраженность колебанийгликемии [73].
СКГ является общепризнанным стандартом. Однако, необходимответственный подход пациентов, в противном случае кратковременныеэпизоды гипо- или гипергликемии могут быть не зафиксированы и не принятывовнимание.Дляадекватнойоценкивариабельностигликемииприиспользовании СКГ интервал измерений должен составлять 2-4 часа.Использование различных методов оценки вариабельности гликемии иотсутствие единых критериев оценки не позволяет в настоящий моментоценить ее вклад в развитие хронических осложнений у пациентов с СД1.1.4 Возможности ранней диагностики диабетической автономнойкардиоваскулярной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типаДиабетическая автономная кардиоваскулярнаянейропатия (ДАКН)является недооцененным хроническим осложнением в отношении развитиятяжелых кардиальных осложнений, вплоть до летального исхода, уже увзрослых пациентов [31,45, 87,120,150,172,175]. Включение HAAF в раздел26диабетической нейропатии напрямую свидетельствует о вкладе ВГ в развитиеДАКН в дальнейшем.В патогенезе ДАКН основным повреждающим фактором являетсястойкаягипергликемия,врезультатекоторойпроисходитдиффузноепоражение вегетативной нервной системы в виде нарушения проводимости попериферическим нервным волокнам и вегетативным ганглиям [18,170].Развитие тахикардии покоя является одним из первых признаков ДАКН.Повреждение парасимпатического отдела нервной системы (ПНС) происходитнамного раньше симпатического.
В результате преобладания последнего упациентов с СД1 формируется тахикардия покоя. При полной потереиннервации сердца со стороны вагуса возникает ригидность сердечного ритма монотонная тахикардия [2, 10,76,111].Ортостатическая гипотензия обусловлена в первую очередь поражениемсимпатического отдела нервной системы (СНС).При поражении СНС упациентов с СД возникает ортостатическая артериальная гипотония [184].Для диагностики ДАКН в настоящее время применяются следующие«классические тесты»: определение ЧСС и вариабельности сердечного ритма(ВСР), а также проведение 5 стандартных кардиоваскулярных тестов по Ewingс оценкой парасимпатического и симпатического отдела вегетативной нервнойсистемы (ВНС) [120, 184,188].Скрининг на ДАКН рекомендуется проводить у пациентов с СД2 припостановке диагноза, а у пациентов с СД1 – спустя 2 года от началазаболевания.Средирефлекторныхтестовнаибольшуючувствительностьвисследовании продемонстрировали тест на глубокое дыхание, тест 30:15 ипроба Вальсальвы [189].
Однако все эти критерии исследованы у пациентов сСД1 старше 20 лет. Некоторые авторы дополняют вышеуказанные методыдиагностики ДАКН оценкой интервала QT [75,133,160].Удлинение интервалаQT свидетельствует о нарушении процессов реполяризации миокарда и27является независимым предиктором жизнеугрожающих аритмий и внезапнойсмерти.Неясен вопрос о сроках проведения скрининга на ДАКН среди детей,поскольку по достижении 20-летнего возраста длительность заболевания унекоторых пациентов может составлять до 19 лет.Множество исследований проведено среди взрослого населения с СД1,которые показали прогностическую значимость диагностики ДАКН надоклинической стадии. Что касается детей и подростков с СД1, тообщепринятые диагностические критерии ДАКН до сих пор не разработаны.Специалисты рекомендуют использовать тот же перечень исследований, что и увзрослых, однако, диагностика ДАКН в стадии ее клинических проявлений –упущенное время, поскольку, органические изменения уже необратимы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
