Диссертация (1174243), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Впервые данныйметод начал использоваться с 1999 года. Данный метод используется как удетей младшего возраста, так и подростков с СД1 и не имеет возрастныхограничений [116,118,123,164]. Непрерывность измерений достигается за счетопределения уровня глюкозы межклеточной жидкости каждые 5 минут споследующей калибровкой на уровень глюкозы плазмы крови.Всовременнойлитературеимеютсяпротиворечивыеоценкииспользование НМГ у пациентов с СД1. В мета-анализе сравнения НМГ итрадиционного метода самоконтроля через глюкометр рассматривалось 14исследований, 5 из которых показали значительное улучшение показателейгликемии в пользу НМГ, а остальные 9 – не выявили подобной связи [116].Однако отмечалась тенденция к снижению гликированного гемоглобина вгруппах на НМГ. Значимая разница была выявлена при сравнении постоянногоипрерывистогоиспользованияНМГ.Лучшиепоказателигликемииопределялись при использовании НМГ реального времени, тогда как разницымежду НМГ ретроспективным и самоконтролем получено не было независимоот исходного уровня гликированного гемоглобина.Время, проведенное вгипергликемии в конце лечения, было оценено в 3-х исследованиях, ни одно изкоторых не выявило существенных различий между НМГ и самоконтролем.Что касается гипогликемических состояний то, среднее время, проведенное вгипогликемии, было меньше при использовании НМГ, однако совокупный рисктяжелых гипогликемий встречался в обоих случаях.
Благоприятный эффектНМГ на частоту гипогликемических эпизодов был показан только при условиипостоянного использования прибора. С другой стороны, метод периодического18использования системы позволяет уменьшить дискомфорт от прибора иснизить затраты на сенсоры, что также немаловажно [116].На сегодняшний день существуют препятствия к повседневномуиспользованию НМГ – это в первую очередь экономические и поведенческиепричины, а также недостаточная точность некоторых моделей и различныйнабор функций [121]. Несмотря на значительную пользу длительногоиспользованияНМГпроведенныеисследованияотмечаютнеохотноеиспользование данной системы среди детей и подростков на постояннойоснове.
Раздражение кожи в области крепления сенсора, необходимостькалибровки прибора, большие размеры некоторых моделей, а также сигналытревог (при использовании НМГ реального времени) создавали дискомфорт уподростков, особенно во время учебы [98]. Интересен, помимо всего прочего«Хоторнский эффект» при использовании НМГ – когда пациенты, необязательно сознательно, изменяют свое поведение в лучшую сторону, зная,что они находятся под наблюдением [94].Также не стоит забывать о необходимости обучения пациентов и/или ихродителей использованию НМГ, особенно в случае использования НМГреального времени. Поскольку использование прибора происходит вне стенЛПУ, то пациент должен быть обучен методике установки сенсора, калибровкеприбора, анализу предупреждающих сигналов, поддержанию оптимальнойработы аппарата, а также интерпретации данных и подбору адекватнойинсулинотерапии на их основе [118].Адекватныйконтрольгликемииявляетсяведущимфакторомвпрофилактике развития осложнений СД [14,64,136].
Описанные методикисамоконтроля имеют как положительные, так и отрицательные моменты,однако, позволяют достичь нормогликемии.Многочисленныеисследованиядоказалиэффективностьжесткогогликемического контроля в предотвращении хронических осложнений СД1[175,187]. Но большинство пациентов не достигают рекомендуемых значенийгликемии.
Проблема гликемического контроля обсуждается в различных19исследованиях. Введение инсулина в домашних условиях при отсутствииинструментального контроля гликемии, с опорой лишь насубъективныеощущения, также способствует раннему формированию осложнений. Особенноэто выражено у пациентов с нарушением чувствительности гипогликемии(появление симптомов гипогликемии при уровне гликемии более 3,9 ммоль/л) ипри нечувствительности к гипогликемии [32,103,104,105,106,182].1.2.2 Гликированный гемоглобин как показатель оценки степеникомпенсации сахарного диабетаДля оценки углеводного обмена на длительных интервалах временииспользуют анализ показателя HbA1c, который является «золотым стандартом»оценки степени компенсации СД1 [67]. Увеличение секреции половыхгормонов в пубертатном периоде приводит к формированию у подростковинсулинорезистентности и соответственно возникновению гипергликемии иповышению HbA1c [100].
С учетом возрастных особенностей в 2010 году былразработан Российский Консенсус по терапии СД1 у детей и подростков [15].По данным ISPAD 2014 г., в настоящее время рекомендуемое целевое значениеHbA1c для всех возрастных групп составляет менее 7,5 %. Риск развитияосложнений СД1 существенно увеличивается при HbA1c более 9 %. При этом воценку степени компенсации СД1 у детей также включена частотавозникновения гипо- и гипергликемических состояний, а именно насколькочасто встречаются данные эпизоды у пациента и ощущает ли он их [49].Однако HbA1c отражает среднее значение гликемии за последние 2-3месяца и не показывает колебания гликемии. В международной литературеимеются единичные сообщения о индивидуальных различиях скоростигликирования эритроцитов и белков в организме.
Darrell M. Wilson и соавторырекомендуют применять данный параметр для оценки компенсации СД1 состорожностью [60]. Другое проведенное исследование показало, что HbA1cимел положительную, но статистически незначимую связь со временем,20проведенным в гипергликемии, но никак не был связан с гипогликемическимисостояниями [172].Вместе с тем, низкие показатели HbA1c не всегда отражают состояниеэугликемии.
Так пациенты с HbA1c менее 6,5 % могут иметь риск развитияночных гипогликемий [82,163]. В связи с этим некоторые авторы рекомендуютиспользовать для комплексной оценки компенсации углеводного обменауровень HbA1c в совокупности с ВГ [107,111,113].Таким образом, HbA1c является наиболее точным методом оценкиуглеводного обмена на длительных промежутках времени. Однако, чем большеэтот интервал, тем более высока погрешность в полученных результатах –отражается лишь среднее значение гликемии, но не ее вариабельность иналичие гипогликемий.1.3 Вариабельность гликемии – новый показатель течения сахарногодиабетаВариабельность гликемии– это колебания глюкозы крови в течениеопределенного промежутка времени.
Вариабельность суточной гликемииопределяет колебания гликемии на протяжении 24 часов.В настоящее время получены данные о ВГ как предикторе позднихосложнений СД [3,6,82,126, 128,166,174,182,190]. Высокая ВГ сопряжена сувеличением частоты микрососудистых осложнений у взрослых больных СД2,однако влияние ВГ на формирование осложнений у детей с СД1 широкообсуждается и по настоящее время [4,23,127,132,138,139,143].Существуетмнение, что колебания уровня глюкозы приносят больше негативного влиянияна центральную нервную систему растущего организма, нежели стабильныегипо- или гипергликемии [115,159].Риск диабетического кетоацидоза при ранее установленном СД1 у детей вгод составляет по некоторым данным от 1 до 10 % [129,158,165].
Выделяютабсолютную и относительную инсулиновую недостаточность.Абсолютная21инсулиновая недостаточность возникает, когда пациенты преднамеренно илинепреднамеренно не получают инсулин, особенно длительно действующегокомпонента при базис-болюсном режиме многократных инъекций инсулина(МИИ) [137].У пациентов, использующих режим постоянной подкожнойинфузии инсулина (ППИИ) с помощью помп, также могут развитьсягипергликемия и кетоацидоз, например, в результате тромбирования катетераи/или затруднения поступления инсулина в организм [37,38,42].
Относительнаяинсулиноваянедостаточностьотмечается,когдаконцентрацияконтринсулярных гормонов возрастает в ответ на стресс при сепсисе, травме,острыхреспираторно-вирусныхинфекцияхилижелудочно-кишечныхзаболеваниях с диареей и рвотой [165].Отдельно при этом рассматривают постпрандиальную гипергликемию,напрямую связанную с приемом пищи. В настоящее время до сих пор нетпрямых доказательств о влиянии постпрандиальной гипергликемии на развитиемикрососудистых осложнений у больных СД1 [91,146,148]. Однако доказано,что она является более сильным фактором риска развития диабетическойретинопатии и нефропатии, чем HbА1c [136,137].Передозировка инсулина может приводить к другому осложнению СД1 –гипогликемии, под которой понимают снижение уровня сахара крови менее 2,8ммоль/л.
Гипогликемия является одним из наиболее распространенных острыхи тяжелых осложнений инсулинотерапии, встречающиеся примерно у 90%детей и подростков с СД1. Частота гипогликемии составляет от 3 до 27 случаевна 100 пациентов в год у детей [179]. При этом эпизодичность гипогликемии,существенноразличаютсяподаннымрезультатовмногочисленныхисследований, однако в целом у пациентов с СД1 в среднем встречается дваэпизода гипогликемии в неделю и один эпизод тяжелой гипогликемии в год[105,106,171].По данным Bulsara риск гипогликемии выше у детей и подростков иувеличивается с длительностью СД1 [179]. На каждый год продолжительностиСД1 риск гипогликемии возрастает на 8 % [106,179].22Дети с ранней манифестацией СД1, особенно до 6 лет, с тяжелымиэпизодами гипогликемии имеют увеличенный риск развития когнитивнойдисфункции и мозговых нарушений.
Повторные приступы гипогликемии удетей раннего возраста могут вызывать структурные изменения головногомозга [31,73,132,152].Известно, что пациенты с длительной декомпенсацией углеводногообмена и плохим гликемическим контролем могут испытывать симптомыгипогликемии при показателях глюкозы в крови выше 3,9 ммоль/л, что ещеболее утяжеляет течение заболевания, особенно при плохом самоконтроле.Наиболее опасна бессимптомная гипогликемия, при которой коррекция уровнягликемии не происходит, что усугубляет развитие тяжелых гипогликемическихсостояний.
Гипогликемическое состояние приводит к активации системыконтринсулярных гормонов, что способствует повышению уровня гликемии изачастую происходит резкий переход из гипо- в гипергликемию (синдромСомоджи).Снижение ответа контринсулярных гормонов у пациентов с СД1связывают с отсутствием собственного инсулярного островкового сигнала исимпатической реакцией на повторяющиеся эпизоды гипогликемии. Вдальнейшем формируется «порочный круг», что приводит к увеличению рискатяжелой гипогликемии и более замедленному ответу контринсулярныхгормонов, повышая тем самым вариабельность гликемии [104,105,106,164].Для детей младшего возраста с СД1 высокая ВГ не менее актуальна.Учитывая малые дозы инсулина, различные уровни активности детей и режимпитания, колебания глюкозы более выражены и постоянны [70,156,157].Гормональные изменения в растущем организме также приводят к болеевыраженным колебаниям гликемии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
