Диссертация (1174243), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Ауже на декабрь 2017 г. общее количество больных возросло до 4 498 955человек, что составляет 3 % всего населения РФ. Из них 256 тыс. приходится напациентов с СД1, большую часть при этом составляют взрослые (223тыс.), а надетей и подростков с СД1 приходится 23 тыс. и 9 тыс. соответственно [49]. Порекомендациям Всемирной организации здравоохранения, Международнойдиабетической Федерации и Сент-Винсентской декларации были созданынациональные программы по борьбе с СД.
В России на протяжении 10 лет с1996 была запущена Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» ссозданием более 100 специализированных региональных диабетологическихцентров, направленных на профилактику и лечение осложнений СД.Средняя продолжительность жизни больных СД – один из важнейшихпоказателейэффективностиработыспециалистовздравоохранения.Проведенные исследования выявили увеличение продолжительности жизни запериод 2000–2009 гг. у мужчин с СД1 на 4,3 года и у женщин на 10,1 лет [16].Ранее основной причиной внезапной смерти при СД считаласьгипергликемия. Затем с развитием инсулинотерапии появилось другое остроеосложнениеСД–гипогликемия.Совершенствованиережимовинсулинотерапии, самоконтроля и диетотерапии в последние десятилетия13позволило снизить смертность больных от острых осложнений СД (с 63,8 % до3 %), но при этом частота смертности от хронических осложнений СД возросла,преимущественно за счет сердечно-сосудистых осложнений (50-60 %) [16,176].Достижение адекватного гликемического контроля – основной компонентдля поддержания нормогликемии.
Однако некоторые исследования показали,что большинство пациентов, при всем разнообразии средств введения инсулина(шприц-ручки и инсулиновые помпы) и самоконтроля (глюкометры, приборынепрерывного мониторирования гликемии) все же находятся в степенидекомпенсации углеводного обмена [39].Снижение качества жизни и ранняя инвалидизация пациентов с СД1обусловлены в первую очередь формированием хронических осложнений,таких как ретинопатия, нефропатия, нейропатия (включая автономнуюкардиоваскулярную нейропатию) и хайропатия.Диабетическаяретинопатия, вызывая прогрессирующее снижениеостроты зрения, вплоть до его потери, встречается достаточно часто. Так удетей с длительностью заболевания СД1 более 10-15 лет данное осложнениевыявляется в 80-90 % случаев [17,79].Диабетическая нефропатия и развивающаяся вследствие нее хроническаяпочечная недостаточность являются ведущими причинами смертности средивзрослых с СД1 [61,126,167].
Распространенность данного осложнения увзрослых пациентов не зависит от типа сахарного диабета и составляет порядка40 % (41,9 % - при СД1, и при СД2 – 40,6 %) [17,178,181].Диабетическая нейропатия включает в себя сенсорные невропатии,фокальные и мультифокальные, а также автономные невропатии [168].Некоторые авторы предполагают связь повреждения нервных волокон при СД сформированием микрососудистых осложнений, таких как ретинопатия инефропатия [120].Хайропатия или ограничение подвижности суставов развивается придлительности СД > 3 лет, в основном в препубертатном и пубертатномвозрасте, встречается приблизительно у 10-20 % детей с СД1 [43].14В настоящее время по всему миру отмечается прирост заболеваемостисреди детей младших возрастных групп [98,140].
Анализ заболеваемости СД1 вРФ в период с 2001 по 2008 гг., проведенный Т. Ю. Ширяевой и соавторами повозрастным группам, выявил наибольшее число детей в возрасте 10-14 лет споследующим снижением возраста манифестации [57]. Ранняя манифестацияСД1 приводит к тому, что по достижении совершеннолетия – дети имеютдостаточно большой «стаж» заболевания и риск развития хроническихосложнений у таких пациентов возрастает в разы.Негативное влияние стойкой гипергликемии на частоту и выраженностьхронических осложнений СД1 было доказано еще 20 лет назад [63,88].Систематический обзор из базы данных Cochrane показал важную рольинтенсивного контроля гликемии в снижении риска раннего развитиямикрососудистых осложнений [136].
При этом максимальное вниманиеуделяется пациентам на ранних стадиях заболевания. Существует мнение, чтопри неудовлетворительном гликемическом контроле в случае возникновениипервого микрососудистого осложнения даже при усилении контроля вдальнейшем, риск прогрессирования заболевания и его осложнений неуменьшится [134].В связи с этим большое внимание уделяется феномену «метаболическойпамяти» [44]. Концепция формирования хронических осложнений СД1 состоитв отсроченном эффекте первичного метаболического контроля, а именно,степени контроля на ранней стадии заболевания на сроки формированияосложнений [89]. Преимущества адекватного гликемического контроля вначале заболевания в отношении развития ретинопатии, нефропатии иавтономнойнейропатииспустя6летбылипродемонстрированывисследовании группы DCCT/EDIC.
Спустя 30 лет от начала заболеванияисследование EDIC 30 показало положительный эффект оптимального уровняуглеводного обмена в начале заболевания на формирование микрососудистыхосложнений при одинаковом показателе гликированного гемоглобина вдальнейшем [153].15Формирование хронических осложнений СД1 у детей в большей степениприходится на подростковый возраст, поскольку за поддержание оптимальнойгликемии в организме отвечает система контринсулярных гормонов, которая вданный возрастной период активируется за счет усиления секреции половыхгормонов [42].Таким образом, у подростков с СД1, по сравнению со взрослыми,уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) примерно на 1 % выше,несмотря на повышение суточной дозы инсулина [108].К сожалению, даже на современном этапе развития медицина не в силахпредотвратитьразвитиеосложненийСД1–средниесрокиразвитияосложнений, таких как ретинопатия и нейропатия, не превышают 5 лет отначала заболевания.
По данным Е. А. Коваленко (2010) средние сроки развитиядиабетической ретинопатии составили 4,3 года, у хайропатии – 5,4 года,диабетической нефропатии – 5,5 года. При этом доказано, что у детей допубертата с длительностью СД до 5 лет общее количество диабетическихосложнений было ниже в 1,5 раза по сравнению с подростками с аналогичнойдлительностью заболевания. Помимо длительности СД1 среди фактороврассматриваются также возраст, пол пациентов,степень компенсациизаболевания и состояние липидного обмена [24,39].По данным алгоритма специализированной медицинской помощибольным СД 8-го выпуска (2017 г.) определены оптимальные сроки проведенияскрининга хронических осложнений СД1 у детей и подростков [1]. При этомобращают на себя внимание два аспекта раннего выявления осложнений СД1.Во-первых, скрининг по нейропатии не включает автономную нейропатию, алишь сенсорно-моторную полинейропатию.
В связи с чем, автономная формазачастую выявляется случайно. Эта проблема требует более тщательнойразработки. Во-вторых, у разных пациентов при общности патогенетическихмеханизмов могут преобладать разные виды поздних осложнений СД1.АлгоритмспециализированноймедицинскойпомощибольнымСДпредусматривает выявление и коррекцию уже сформировавшихся осложнений,тогда как приоритетной задачей является профилактика, стратификация16больных СД1 в зависимости от уровня риска возникновения определенныхпоздних осложнений с проведением адресных профилактических мероприятий.Стоит отметить такое распространенное позднее осложнение СД1 какдиабетическая автономная нейропатия, которая встречается в различныхформах(сенсорно-моторная,гастроинтестинальная,кардиоваскулярная,урогенитальная, автономная нечувствительность к гипогликемии или HAAF).Диабетическая нейропатия в сенсорно-моторной форме по итогам проекта«Скрининг осложнений сахарного диабета и оценка лечебной помощибольным» (2009) встречалась при длительности СД1 менее 5 лет у детей счастотой 3 %, у подростков в 6 % случаев.
С увеличением продолжительностизаболевания росла и распространенность нейропатии. Длительность СД1 от 5до 9 лет способствовала увеличению частоты нейропатии до 11 % у детей и 17% у подростков. Наибольшая частота осложнения была отмечена придлительности заболевания более 10 лет – у 20 % детей и 30 % подростков [39].Таким образом, можно заключить, что развитие осложнений СД1является, в условиях современной терапии, неизбежным, ожидаемым,требующим контроля со стороны лечащего врача.1.2 Современные возможности контроля гликемии и его роль в оценкетечения сахарного диабета 1 типа у детей1.2.1 Способы контроля гликемии у детей с сахарным диабетом 1 типаДля контроля гликемии пациентам необходимо делать шесть-восемьизмерений уровня глюкозы в крови в день в определенные промежуткивремени.
Иногда приходится производить измерения гликемии более часто идлительно, что для многих пациентов является слишком обременительным.Кроме того, измерения гликемии с помощью глюкометра фиксируют, какправило,высокие и низкие значения, потому что пациенты в домашнихусловияхзачастуюпроизводятизмерениялишьпридискомфорте.17Глюкометры получили свое распространение лишь в 80–х годах прошлогостолетия, но и в настоящее время не теряют актуальности.В настоящее время набирает популярность метод непрерывногомониторирования гликемии (continuous glucose monitoring - CGM) или НМГ,позволяющийболееточноизмеритьпоказателигликемии,учитываянепрерывный характер полученных данных. [54,65,98,141].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
