Диссертация (1174243), страница 15
Текст из файла (страница 15)
А частотанормальной реакции и нарушения вегетативной регуляции встречалисьпримерно с одинаковой частотой в исследуемых группах детей.В результате комплексной оценки кардиоваскулярных тестов по наличиюпатологических изменений были получены данные по выявлению вегетативнойдисрегуляции ССС (или ДАКН) – нарушения были обнаружены у 11 детей из101126 (9%). Распределившись между группами по ВГ, статистически значимыхразличий по частоте его развития получено не было. Начальные изменения, т.е.пациенты c риском по развитию ДАКН встречались примерно с одинаковойчастотой среди групп детей, как и нормальные показатели кардиоваскулярныхтестов.ОценитьистиннаялиэтоДАКН,либовозрастныеизменениявегетативного звена регуляции ССС по однократному проведению данныхтестов у детей с СД1, по нашему мнению, не предоставляется возможным.Поскольку помимо данных тестов для диагностики ДАКН необходимо наличиеригидного сердечного ритма и других изменений, а в настоящем исследованииони не были обнаружены.Показатели временного анализа – SDNN, pNN50%, rMSSD показалиснижение ВСР у всех пациентов с СД1 относительно здоровых детей [34].Показатель SDNN, отражающий всю вариабельность сердечного ритмабыл снижен только в 4% в группе детей с CV < 30 %, по сравнению с группойCV ≥ 30 %, где его снижение достигало 66 % случаев (p<0,01).
В тоже времяотмечалась обратная картина относительно повышенного значения данногопоказателя в виде снижения его встречаемости с 58 % в 1-й группе до 9 % во 2й группе (p<0,01).Показатель рNN50%, отражающий активность ПНС имел нормальныезначения в обеих группах в 35 и 25 % соответственно, p>0,05. В то время каксниженный он был выявлен во 2-й группе в 2,5 раза чаще по сравнению с 1-йгруппой и составил 71 и 27 % соответственно, p<0,01.
Так же, как и с SDNNотмечена меньшая частота повышенного рNN50% в группе 2, по сравнению с 1й (4 и 38 % соответственно, р<0,01).Показатель rMSSD, характеризующий активность парасимпатической НСв виде синусовой аритмии имел нормальные значения в обеих группах в 23 и 21% соответственно, p>0,05. При этом сниженный он был выявлен во 2-й группеуже в 3 раза чаще по сравнению с 1-й группой и составил 71 и 23 %соответственно, p<0,01. Так же, как и с предыдущими показателями в данном102случае была отмечена меньшая частота повышенного значения rMSSD в группе2, по сравнению с 1-й (8 и 54 % соответственно, р<0,01).То естьпо мере увеличения колебаний гликемии вариабельностьсердечного ритма снижалась за счет активации симпатического и угнетенияпарасимпатического отдела.Спектральный анализ ВСР показал схожую картину преобладаниясимпатической регуляции сердечного ритма увеличением уровня LF и VLF иснижением HF у всех детей с СД1.Что касается абсолютной активности волн, то она также была меньше во2-йгруппе детей, по сравнению с 1-й.
Показатель HF составил 1117 и 3951 мсек2соответственно; LF – 1260 и 2191,5 мсек2 соответственно; VLF – 4924,5 во 2-йи 9497,5 мсек2 в 1-й группе детей, p<0,01. При этом индекс LF/HF увеличилсяпочти в 2 раза во 2-й группе, по сравнению с 1-й группой детей (0,66 и 0,37соответственно, p<0,05).Доля HF уменьшилась с 24,5 % в 1-й группе, до 13,5 % во 2-й (p>0,05), LFпрактически не изменилась (8,6 и 10,1 % соответственно, p>0,05), а VLFнаоборот имела тенденцию к увеличению с 45,4 % в 1-й группе до 52,2 % во 2-йгруппе детей (p>0,05). Снижение активности HF и увеличениеVLF и LFсвидетельствует о преобладании симпатической иннервации и центральнойрегуляции сердечного ритма, а также гиперадаптации со стороны вегетативнойнервной системы.ВСР позволяет оценить адаптационные возможности организма ивыраженность его приспособления к окружающему воздействию. При этомданный метод оценки не обладает специфичностью в отношении нозологиипроцесса, но чувствителен к внешним и внутренним факторам воздействия.Хотя многие исследователи говорят о существенной диагностическойзначимости данных спектрального и временного анализа ВСР в аспектедиагностики вегетативной дисрегуляции при СД [32,35, 51, 56].Действительно, вегетативная регуляция ССС, а именно ВСР у детей вотличие от взрослых имеет свои особенности.
Действие половых гормонов103приводит к нарушению баланса симпатического и парасимпатического отделовнервной системы, нарушая тем самым нейрогуморальную регуляцию ССС [58].Зачастую нарушения настолько выражены, что выявить исходную причинупрактически невозможно. Т.С. Копосовой (2008) показано, что дети одноговозраста под действием различных факторов окружающей среды имеютразличные показатели ВСР [26]. В данном случае обследуемые пациенты неимели различий по возрасту, длительности заболевания и среднему значениюгликированного гемоглобина, т.е.
находились практически в равных условиях,за исключением вариабельности гликемии.Таким образом, колебания гликемии у детей с СД1, являются стрессовымфактором в отношении регуляции ССС. Неудовлетворительное течение СД1 удетей способствует преобладанию симпатического отдела в отношениирегуляции сердечного ритма.
Выраженные колебания гликемии приводят кснижению ВСР, что в дальнейшем может привести к развитию ДАКН иформированию жизнеугрожающих состояний. Хочется отметить, что средивсех проводимых тестов на выявление ДАКН, результаты суточногомониторирования ЭКГ, а именно показатели ВСР оказались наиболеечувствительны к ранним повреждениям вегетативной регуляции ССС.
В связи сэтим именно снижение ВСР у детей с СД1 с декомпенсацией углеводногообмена можно рассматривать как доклиническую стадию ДАКН.КардиоваскулярныетестыиКИГнеобладаютвысокойчувствительностью в отношении ранней диагностики доклинической стадииДАКН у детей СД1 по сравнению с показателями ВСР при Холтеровскоммониторировании. В связи с этим наиболее оптимально для диагностикидоклинической стадии ДАКН у детей при наличии факторов рискарекомендуется проведение суточное мониторирование ЭКГ с оценкойвременных и спектральных параметров.Также мы проанализировали встречаемость хронических осложненийсреди обследуемых детей.
Непролиферативная стадия ретинопатии была104выявлена примерно с одинаковой частотой, как у мальчиков, так и у девочек в15 и 21% случаев соответственно, pχ2>0,05.А сенсорно-моторная полинейропатия статистически значимо чащевыявлялась у девочек (20 %) по сравнению с мальчиками (8 %), рχ2<0,05.Кроме того, разделение на группы по суточной потребности в инсулинепоказало, что среди пациентов с дозой инсулина более 1 ЕД/кг/сутпреимущественно были девочки (80 %), что также свидетельствует онеудовлетворительном течении СД1 и большей потребностью в инсулине у нихпо сравнению с мальчиками [91].Хайропатия была обнаружена с одинаковой частотой среди мальчиков идевочек у 8 и 9 % соответственно, p χ2>0,05.
Нефропатия в стадии МАУ такжене была зависима от пола и выявлена у 3 и 1,5 % соответственно, pχ2>0,05.В проведенном исследовании помимо всего прочего были рассмотреныосновные факторы риска развития хронических осложнений у детей с СД1. Порезультатам автоматизированного линейного моделирования наибольшуюважность представляли длительность заболевания (риск 0,56), возрастпациентов (риск 0,21), среднесуточная потребность в инсулине (риск 0,11),HbA1c(риск 0,019),атакжечастотасуточныхколебанийгликемии(пики/провалы) (риск 0,021). Что касается показателей ВГ – CV и MAGE, то ихвклад в развитие поздних осложнений СД1 у детей практически одинаков(риски 0,0132 и 0,0135 соответственно, p>0,05) и близок по значению сосреднесуточной гликемией (риск 0,0129, p>0,05).При анализе факторов риска развития микрососудистых осложнений инейропатии в отдельности, возраст пациентов и длительность заболевания СД1имели статистически значимую, но слабую корреляционную связь с развитиемретинопатии, сенсорно-моторной полинейропатии и нефропатии.
При этомнаибольшаяСД1,суточнойсиласвязиотмечаласьпотребностьювмеждуинсулиневозрастом,идлительностьюсенсорно-моторнойполинейропатией. Показатель HbA1c в настоящем исследовании имелстатистически значимую связь также исключительно с последней.105Наибольшее влияние на развитие хронических осложнений СД1 у детейоказывают длительность заболевания и возраст пациентов. При этом наиболеезависима от возраста, длительности заболевания, потребности в инсулине исредней гликемии (по HbA1c) оказалась диабетическая сенсорно-моторнаяполинейропатия.Высокаяпотребностьвинсулинеможетявлятьсяиндикатором инсулинорезистентности и более тяжелым течением СД1 у детей.Полученные данные подтверждают результаты предыдущих исследований овлиянии стойкой гипергликемии, длительности заболевания, а также возрастапациентов на формирование осложнений [148,151,176].Что касается микрососудистых осложнений и нейропатии в отдельности,то наиболее зависима от возраста, длительности заболевания и среднейгликемии (по HbA1c) и суточной потребности в инсулине оказаласьдиабетическая сенсорно-моторная полинейропатия.Проведенное автоматизированное линейное моделирование в отношениириска низкой ВСР (среди пациентов, обследованных на 2-м этапе, N=50) какдоклинической стадии ДАКН, выявило следующие факторы риска: ВГ свыше30% по СV (риск 0,67); длительность CД1 более 5 лет (риск 0,47); HbA1c 7,5-9% (риск 0,44); возраст старше 15 лет (риск 0,33).
Возраст старше 15 лет,вероятно, напрямую связан с продолжительностью заболевания и действиемполовых гормонов, которые, как известно, приводят к формированиюинсулинорезистентности [96]. Кроме того, многие авторы отмечают проявлениехронических осложнений СД1 именно в период пубертата и старше [55,43,146,171]. Значения HbA1c 7,5-9 % возможно напрямую связаны с ВГ, а нетолько стойкой гипергликемией, однако изолированные гипогликемии невошливполученныйсписокфакторриска,вероятноиз-заредкойвстречаемости среди пациентов, обследованных на 2-м этапе.Разработанный нами алгоритм диспансерного наблюдения детей с СД1 сучетом значений ВГ по CV позволяет наиболее рано проводить профилактику ивыявление ДАКН.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
