Диссертация (1174243), страница 14
Текст из файла (страница 14)
[53].Отступлениеотпринятыхградацийбыловызваноединичнойвстречаемостью пациентов с CV < 10 %, и высоким разнообразием значенийCV > 20%. Так, CV до 10 % имел один ребенок, CV 10-20 % – 8 детей, CV 20-30% – 51 ребенок и CV более 30 % – 66 детей.В связи с этим можно сделать заключение, что стандарт CV до 20 %,используемый в статистике, в отношении параметра ВГ применять нецелесообразно в клинической практики, что подтверждает проведенное намиисследование вариабельности гликемии среди большого количества детей сСД1 (свыше 100 человек).Нами установлена зависимость ВГ от возраста детей с СД. Наибольшаямедиана CV (38,3 %) отмечалась в группе детей с возрастом от 5 до 9 лет посравнению с детьми 10-14 лет и 15-17 лет, где CV составил 29,8 и 28,5 %соответственно, p<0,01.
То есть большинство детей имели склонность кколебаниям уровня гликемии во все возрастные периоды.Вероятно, что увеличение ВГ в периоде 5-9 лет связано с переходомдетей в начальную школу. Период адаптации к режиму питания и кпсихоэмоциональным нагрузкам в свою очередь способствует большимколебаниям гликемии у детей данной возрастной группы [70,157,158]. Ввозрасте 15-17 лет у детей наиболее выражены гормональные изменения,связанные с подростковым периодом, что в свою очередь, также способствуетнестабильнымзначениямвариабельностигликемии[100].Глюкагон,повышающийся в период полового созревания, является одним из факторов,способствующихформированиюфеномена«утреннейзари»и97инсулинорезистентности. Резистентность к инсулину за счет действияконтринсулярных гормонов увеличивает потребность в инсулине, приводит кнестабильной гликемии в виде частого чередования гипер- и гипогликемии, атакже повышает риск ожирения.
Вероятно, здесь немаловажная рольпринадлежитисоциальнымфакторам,ограничивающимсамоконтрольгликемии подростками, особенно в школах [156, 187].При изучении половых различий по значениям CV внутри исследуемыхгрупп получено не было. Медиана CV у мальчиков в группах составила 39,6;29,8 и 29,4 % соответственно, а у девочек – 37; 29,6 и 26 % соответственно,p>0,05. При этом наибольший «пик» колебаний гликемии в возрасте 5-9 летбыл отмечен независимо от пола. Полученные результаты противоречатданным Hyuntae Kim (2012), которые утверждают, что у девушек течение СД1более лабильно по сравнению с юношами [91].
Вероятно, это связано с разнымиспособами оценки и интерпретации показателей вариабельности гликемии, чтодобавляет еще больше актуальности в этот вопрос. Однако у девочек былаотмечена большая зависимость в инсулине по сравнению с мальчиками –группа с потребностью в инсулине более 1Ед/кг/сут была на 80 % представленадевочками. Данный факт можно рассматривать как развитие у некоторыхпациентов инсулинорезистентности, особенно велик риск у девочек.Значение HbA1c среди всех обследуемых детей составило 9,0 %(7,4;10,4), что подтверждает результаты предыдущих исследований о наличии убольшинства пациентов декомпенсации углеводного обмена, даже при всемразнообразии средств введения инсулина (шприц-ручки и инсулиновые помпы)и самоконтроля (глюкометры, приборы НМГ) [39].Гликированный гемоглобин по результатам нашего исследования неотразил выраженность колебания гликемии, а наоборот имел отрицательнуюкорреляционную связь с CV (r = минус 0,216, p<0,05), т.е., чем больше ВГ, темменьшее значение HbA1c можно получить при обследовании.98Ассоциативные правила подтверждают, что у детей со значением HbA1сменее 7 %, риск наличия гипогликемий, в том числе и скрытых, достаточновелик, что в конечном итоге увеличивает вариабельность гликемии.Проведенные исследования показали, что HbA1c имел положительную,ностатистическинезначимуюсвязьсовременем,проведеннымвгипергликемии, и никак не был связан с гипогликемическими состояниями, чтосовпадает с нашими данными [62,107,172].Анализ гликемического профиля пациентов с различной ВГ показал, чтоу детей с CV < 30 %по сравнению c группой, где CV ≥ 30 % частотагипергликемий была в 3 раза больше и составила 61 и 21 % соответственно,pχ2<0,01.
Гипогликемия, хоть и статистически не значимо, но встречалась в 2раза чаще в группе детей с CV < 30 %, pχ2>0,05. В то время как встречаемостьза время наблюдения эпизодов сочетания гипо- и гипергликемии в группе с CV≥ 30% в 4 раза превышал значение в группе с CV < 30 % (pχ2<0,01).Такие факторы как режим инсулинотерапии и суточная потребность винсулине не имели значимого влияния на ВГ. Однако при построенииассоциативных правил в отношении амплитуды колебаний гликемии (510 ммоль/л) были обнаружены следующие факторы риска: женский пол всовокупности с суточной потребностью в инсулине свыше 1 Ед/кг/сут (частота6 %, достоверность 80 %); возраст старше 12 лет в совокупности с суточнойпотребностью в инсулине свыше 1 Ед/кг/сут (частота 6%, достоверность 80 %);длительность СД1 более 5 лет в совокупности с суточной потребностью винсулине свыше 1 Ед/кг/сут (частота 7 %, достоверность 90 %).Происходит формирование «порочного круга» - чем больше колебаниягликемии, тем больше доза инсулина требуется для достижения эугликемии,что в свою очередь наоборот приводит к более выраженной вариабельностиглюкозы крови и с дальнейшим развитием инсулинорезистентности, чтосовпадает с мнением Alghothani [66].Изучив ВГ на протяжении нескольких суток, мы получили данные о том,что у детей с высокой ВГ, колебания носят постоянный характер.
Наибольший99вклад в суточную ВГ привносят колебания глюкозы крови в утреннее ивечернее время.Нами было проведено исследование ССС у детей с СД1 с учетомполученных значений ВГ. Согласно критериям включения в исследование,пациентов с ранее выявленной ДАКН не было. По результатам проведенногоэлектрокардиографического исследованиябыло выявленоуменьшениевстречаемости синусовой дыхательной аритмии в группе детей с высокой ВГ(CV ≥ 30 %) по сравнению с группой, где CV < 30 % (24 и 51% соответственно,р=0,030). Данный факт можно рассматривать как показатель нестабильностивегетативной иннервации сердца у детей с СД1 при наличии высокой ВГ, чтоподтверждает в своем исследовании М.Р. Шайдуллина (2013).
При этомразличия в частоте синусовой тахикардии среди групп обнаружены не были.Развитие тахикардии покоя является одним из первых клинических признаковДАКН [2,10,76,111].Длядиагностикиэлектрическойнестабильностимиокардабылпроанализирован интервал QT в зависимости от ВГ. Статистически значимыхразличий при анализе интервала QTс и его дисперсии получено не было.Вероятно, что для развития электрической нестабильности миокарда у детей сСД1, проявляющейся в виде увеличения дисперсии QT и dQTc, требуется болеедлительнаяВГвсовокупностисбольшимчисломпиков/провалов.Немногочисленные работы, посвященные изучению интервала QT у пациентовс сахарным диабетом, были в основном в отношении взрослых [133,160] идетей [29,30,50].Данные КИГ в настоящем исследовании не показали специфичностипоражения ВНС у детей с СД1 приразличной ВГ.
Эйтония, как ИВТ,встречалась в 2 раза реже у детей с меньшей ВГ, по сравнению с группой, гдеCV ≥ 30%. При этом в отношении симпатикотонии и гиперсимпатикотониистатистически значимых различий получено не было.100Однако значения ВР показали преобладание гиперсимпатикотоническойВР у детей II группы по сравнению сI, хотя различия и не имелистатистической значимости.Действительно,большаясложностьвозникаетвинтерпретациирезультатов КИГ у детей школьного возраста и подростков, у которых наиболеечасто встречается СВД. Ведущими факторами в этих периодах выступаютстрессовые нагрузки и действие половых гормонов [8,35,46].ПоданнымКИГбольшинствоавторовотмечаютпреобладаниесимпатикотонического и гиперсимпатикотонического ИВТ у детей с СД1, атакже гиперсимпатикотонической и асимпатикотонической ВР по сравнению сусловноздоровыми.Такимобразом,удетейсСД1предыдущимиисследованиями доказано наличие нарушения вегетативной иннервации сердцаи процессов адаптации, что совпадает с нашими результатами [38,51].В настоящем исследовании мы отдельно рассмотрели не только влияниесамого СД1 на показатели ИВТ и ВР, но и изменения данных параметров взависимости от колебаний гликемии, однако статистически значимых различийполучено не было.Анализ результатов кардиоваскулярных тестов показал, что нарушениеПНС(по тесту на глубокое дыхание) встречалось примерно с одинаковойчастотой в исследуемых группах детей.
Однако увеличение числа пациентов спограничным значением нарушения парасимпатической регуляции ритма, хотьстатистически и не значимое, отмечалось у детей с высокой ВГ. Тест Шелонгатакже показал тенденцию преобладания начальных изменений поражения СНСу детей с CV ≥30%. Что касается теста 30:15 то по данным этого тестаначальные изменения не были обнаружены ни в одной из групп.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
