Диссертация (1174243), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Единичные случаи сенсорно-моторнойполинейропатии также отмечались уже при продолжительности СД1 от 0,5 до3-х лет.874.2 Факторы риска хронических осложненийсахарного диабета 1 типа у детейС целью выявления факторов риска хронических осложнений СД1 былопроведено автоматизированное линейное моделирование.
Линейные моделипредназначены для прогнозированиязначений количественного отклика,которое осуществляется за счет установления линейной связи между целевымполем и одним или несколькими предикторами (независимыми переменными).Результаты автоматизированного линейного моделирования в отношениифакторов риска развития хронических осложнений СД1 у детей представленына рисунке 17.доза инсулина0,1168возраст манифестации0,0172возраст0,215длительность СД10,562среднесуточная гликемия0,0129HbA1c0,019MAGE0,0135CV0,0132риск00,10,20,30,40,50,6Рисунок 17 - Факторы риска хронических осложнений сахарного диабета 1типа у детейСогласнопроведенномулинейномумоделированию,наибольшуюважность представляют длительность заболевания (риск 0,562), возрастпациентов (риск 0,215), среднесуточная потребность в инсулине (риск 0,116),HbA1c (риск 0,019), а также частота суточных колебаний гликемии пики/провалы (риск 0,0214).
Что касается CV и MAGE, то их вклад в развитие88поздних осложнений СД1 у детей был практически одинаков и близок позначению со среднесуточной гликемиейДля более детального изучения факторов риска микрососудистыххронических осложнений СД1 и нейропатии были дополнительно рассмотреныосновныеосложненияудетей–ретинопатия,сенсорно-моторнаяполинейропатия и нефропатия (таблица 24).Таблица 24 – Коэффициент корреляции факторов риска и хроническихосложнений сахарного диабета 1 типа у детейОсложненияВозрастДлительностьHbA1cCVДозаСД1Ретинопатияr = 0,218,r = 0,222,p<0,05p<0,05Сенсорно-r = 0,285,r = 0,298,моторнаяp<0,01p<0,01r = 0,187,r = 0,194,p<0,05p<0,05инсулинаr = 0,074, r = 0,112, r = 0,125,p>0,05p>0,05p>0,05r = 0,297, r = 0,124, r = 0,240,p<0,01p>0,05p<0,01полинейропатияНефропатияr = 0,103, r = 0,054, r = 0,029,p>0,05p>0,05p>0,05Возраст пациентов и длительность СД1 имели статистически значимую,но слабую корреляционную связь с развитием ретинопатии (r = 0,218, p<0,05),сенсорно-моторной полинейропатии (r = 0,285, p<0,01) и нефропатии (r = 0,187,p<0,05).
При этом наибольшая сила связи возраста, длительности СД1 ипотребности в инсулине (доза инсулина) отмечалась с сенсорно-моторнойполинейропатией. Показатель HbA1c в настоящем исследовании имелстатистически значимую связь также исключительно с нейропатией (r = 0,297,p<0,01). Зависимость CV гликемии и развития микрососудистых осложнений, атакже сенсорно-моторной полинейропатии не была обнаружена.Такимобразом,наибольшеевлияниенаразвитиехроническихосложнений СД1 у детей оказывают длительность заболевания и возраст89пациентов. При этом наиболее зависима от возраста, длительности заболевания,потребности в инсулине и средней гликемии (поHbA1c) оказаласьдиабетическая сенсорно-моторная полинейропатия. Высокая потребность винсулине может являться индикатором инсулинорезистентности и болеетяжелым течением СД1 у детей.904.3 Факторы риска диабетической автономной кардиоваскулярнойнейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типаПолученные данные о рисках осложнений СД1 позволили произвестиавтоматизированное линейное моделирование в отношении факторов рискаснижения ВСР у детей с учетом данных суточного мониторирования ЭКГ, какнаиболее раннего проявления доклинической стадии ДАКН.
За доклиническиепроявления ДАКН было взято именно снижение ВСР, поскольку из всех тестовона оказалась наиболее чувствительной. Исследовались следующие факторы возраст, длительность заболевания, уровень HbA1c, суточная потребность винсулине, значения CV, MAGE и амплитуды колебаний, эпизоды гипогликемии(рисунок 18).возраст страше 15 лет0,33длительность СД1 более 5 лет0,47снижение ВСРHbA1c 7,5-9%0,44CV более 30%риск0,6700,10,20,30,40,50,60,70,8Рисунок 18 – Факторы риска снижения вариабельности сердечного ритма (ВСР)у детей с сахарным диабетом 1 типаТаким образом, среди всех рассматриваемых факторов наибольшуюзначимость в снижении ВСР и формировании ДАКН имели: ВГ свыше 30 % по91СV (риск 0,67), длительность заболевания CД1 более 5 лет (риск 0,47), значенияHbA1c 7,5-9 % (риск 0,44), возраст старше 15 лет (риск 0,33).Остальные показатели не оказывали выраженного влияния на развитиеДАКН и не были выделены программой как факторы риска данногоосложнения.Все вышеизложенное позволяет сделать вывод о факторах рискахроническихосложненийСД1(длительностьзаболевания,возраст,среднесуточная потребность в инсулине, HbA1c, а также пики/провалы, CV иMAGE).
Факторами риска ДАКН явились: возраст старше 15 лет, значенияHbA1c 7,5-9 % , длительность заболевания CД1 более 5 лет, ВГ свыше 30 % поСV.924.4 Алгоритм диспансерного наблюдения детей с сахарным диабетом 1типа с учетом вариабельности гликемииНа основании полученных данных нами был разработан алгоритмдиспансерного наблюдения детей с СД1 с учетом значений ВГ по CV, длянаиболее раннего выявления диабетической автономной кардиоваскулярнойнейропатии (рисунок 19).Ребенок с ранее установленным СД1Диспансерное наблюдениепедиатра/эндокринологаЗначения HbA1c + CV по даннымгликемического профиля за последнюю неделюCV<30 % ,HbA1c <9 %CV<30 % ,HbA1c >9 %Коррекция схемыинсулинотерапии и диеты, принеобходимости стационарноелечение в профильном отделенииCV≥30%HbA1c 7,5 - 9%CV≥30%HbA1c >9%Коррекция схемы инсулинотерапии и диеты,стационарное лечение в профильном отделении спроведением суточного мониторирования ЭКГ иосмотром кардиологаРисунок 19 - Алгоритм диспансерного наблюдения детей с сахарнымдиабетом 1 типа для раннего выявления ДАКНТаким образом, при высоком значении HbA1c выраженность колебанийгликемии имеет малую значимость относительно риска развития ДАКН.93При этом наличие высокой ВГ по CV≥30% несмотря на значения HbA1cменее 9% является фактором риска ДАКН.
В связи с этим детям, имеющимCV≥30% и/или HbA1c более 9% необходимо, помимо стандартной коррекциисхемы инсулинотерапии и диеты, проведение суточного мониторированиясердечного ритма с оценкой показателей ВСР и консультация кардиолога длясвоевременной диагностики доклинической стадии диабетической автономнойкардиоваскулярной нейропатии.94Глава 5.
ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВЦелью нашего исследования было оптимизировать диагностику течениясахарного диабета 1 типа путем изучения влияния вариабельности гликемии наразвитие диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детейдля предотвращения развития поздних осложнений на этапах диспансерногонаблюдения.Длярешенияцелиизадачбылпроведѐнанализрезультатовкомплексного клинического исследования 126 детей с СД1 в возрасте от 5 до 17лет и длительностью заболевания от 0,5 до 16 лет. Проведено обсервационноеаналитическое одномоментное сплошное исследование, которое состояло из 2хэтапов.Впервые была разработана «Программа для оценки вариабельностисуточной гликемии по данным гликемического профиля» для оптимизациирасчетов показателей ВГ у детей (№ регистрации 2018612124) [27].Впервыепроанализированыосновныепоказателивариабельностигликемии, доступные при использовании самоконтроля гликемии посредствоминдивидуального глюкометра – MAGE, SD, CV и амплитуда колебаний.Высокая связь была между MAGE и амплитудой колебаний r = 0,880 (p<0,01),между MAGE и CV r = 0,779 (p<0,01), между SD и амплитудой колебанийr = 0,965, p<0,01.
Коэффициент корреляции между CV и амплитудой колебанийсоставил 0,784 (p<0,01).Таким образом, все рассмотренные показатели ВГ имели теснуювзаимосвязь. CV имел достаточно сильную связь со всеми другимипоказателями и амплитудой колебаний в том числе. Следовательно, увеличениеамплитуды колебаний может рассматриваться наряду с SD и CV как признакнестабильности гликемии при оценке гликемического профиля пациентов.Имели отрицательную корреляционную связь с возрастом следующиепоказатели ВГ - CV (r = минус 0,285, p<0,01), MAGE (r = минус 0,275, p<0,01),SD (r = минус 0,242, p<0,01) и амплитуда колебаний (r = минус 0,215 p<0,05).95Таким образом, наибольшую обратную зависимость среди рассмотренныхпоказателей имел CV (r = минус 0,285, p<0,01).Статистически значимая взаимосвязь с длительностью заболевания средиуказанныхпоказателейотсутствовала.ОднакоCVиMAGEимелиотрицательную корреляцию (r = минус 0,092 и r = минус 0,079, соответственно,p>0,05), а амплитуда колебаний и SD – положительную (r = 0,029 и r = 0,118,соответственно, p>0,05).
В связи с этим дополнительно была рассмотреначастота колебаний, т.е. количество пиков/провалов, которая единственнаяимела слабую, но статистически значимую отрицательную корреляционнуюсвязь как с возрастом пациентов (r = минус 0,225, p<0,05), так и сдлительностью заболевания (r = минус 0,177, p<0,05).Таким образом, ВГ имеет обратно пропорциональную зависимость отвозраста детей и при этом не зависит от длительности заболевания. Однакочастота колебаний уменьшается с возрастом и увеличением продолжительностизаболевания. В связи с тем, что изолировано частота колебаний не отражаетвсю ВГ, в перечень показателей ВГ в настоящее время она не входит.Нами был проведен анализ показателей ВГ, который показал, что всерассмотренные показатели ВГ имели волнообразное изменение значений впроцессе течения СД1.
Амплитуда колебаний до 6-ти лет СД1 составляла 6,8ммоль/л, далее к 9-ти годам она уменьшилась до 6,4 ммоль/л и затем сновавозросла до 8 ммоль/л у детей с длительностью СД1 более 10-ти лет. ЗначениеSD до 3-х лет течения заболевания составило 2,6 σ, к 6-ти годам увеличилось до2,8 σ, затем к 9-ти годам уменьшилось до 2,4 σ с последующим ростом до 2,9 σпри длительности СД1 более 10-ти лет. Показатель MAGE также волнообразноизменялся по мере увеличения длительности заболевания. Наибольший подъемотмечался при длительности СД1 от 4-х до 6-ти лет (5,3 ммоль/л, p>0,05), споследующим снижением до 4,3 ммоль/л (от 7-ми до 9-ти лет). А значения CV,наоборот наибольшими были в первые три года заболевания (31,5 %), споследующим снижением и сохранением значения в 29 % во все остальныепериоды. Полученные результаты не совпадают с данными исследования96группы DirecNet, которая отмечала снижение ВГ на ранних сроках заболевания[62].Возможно, это связано с использованием разных показателей ВГ икритериями их выраженности.В медицинской статистике CV оценивают в следующих градациях: еслиCV > 20%, то имеет место сильное разнообразие вариационного ряда; CV от 10до 20 % – среднее разнообразие; CV < 10 % – слабое разнообразиевариационного ряда.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
