Диссертация (1174243), страница 12
Текст из файла (страница 12)
изменениянарушение вегетативнойрегуляцииРисунок 8 – Данные кардиоваскулярного теста 30:15 у детей в зависимости отвариабельности гликемии.В результате комплексной оценки кардиоваскулярных тестов по наличиюпатологических изменений были получены следующие данные по выявлениюнарушения вегетативной регуляции ССС (или ДАКН) и риску ее развития(рисунок 9).70%58%60%p>0,0552%50%40%37%35%I группа30%II группа20%11%10%7%0%норманач.
измененияотчетливое вовлечениеРисунок 9 – Данные кардиоваскулярных тестов у детей в зависимости отвариабельности гликемии76Отсутствие нарушения со стороны вегетативной иннервации СССвыявлено у 37 % в I группе и у 35 % детей II группы, p2>0,05. Начальныеизменения по кардиоваскулярным тестам, или пациенты, угрожаемы по ДАКНбыли зарегистрированы в 52 % среди детей I группы и в 58 % среди II группы,p2>0,05. Отчетливое вовлечение, или признак ДАКН выявлен в 11 и 7%соответственно, p2>0,05.Наоснованииполученныхрезультатовнарушениевегетативнойрегуляции ССС было обнаружено у 11 детей из 126 (9%). Распределившисьмежду группами по ВГ, статистически значимых различий по частоте развитияДАКН получено не было.773.7 Влияние колебаний гликемии на вариабельность сердечного ритмау детей с сахарным диабетом 1 типаДля более детального рассмотрения вегетативной регуляции сердечногоритма в зависимости от ВГ было проведено холтеровское мониторированиеЭКГ у 50-ти детей, с формированием 1-й группы (CV<30%, N=26) и 2-й группы(CV≥30%, N=24).Параметры временного анализа – SDNN, pNN50%, rMSSD показалиснижение ВСР у всех пациентов с СД1 относительно здоровых детей (рисунки10 и 11).250200150100500SDNNpNN50%rMSSDРисунок 10 – Данные временного анализа вариабельности сердечного ритмадетей из 1-й группы (– 25-75%, |минимуммаксимум)78300250200150100500SDNNpNN50%rMSSDРисунок 11 – Данные временного анализа вариабельности сердечного ритмадетей из 2-й группы (– 25-75%, | минимуммаксимум)Показатель SDNN, отражающий всю ВСР был снижен только у 4 % (N=1)в группе детей с CV< 30 %, по сравнению с группой CV ≥ 30 %, где егоснижение достигало 66 % случаев (N=16) (p<0,01).
В тоже время отмечаласьобратная картина относительно повышенного значения данного показателя - с58 % (N=15) в 1-й группе до 9 % (N=2) во 2-й группе (p<0,01) (рисунок 12).70%66%**58%60%50%40%38%нормаснижен30%25%повышен20%10%9%4%0%1 группа, CV<30%2 группа, CV≥30%Примечание: ** – различие между группами статистически значимо,**p<0,01Рисунок 12 – Показатели SDNN в группах с различной вариабельностьюгликемии79Показатель рNN50%, отражающий активность ПНС имел нормальныезначения в обеих группах в 35 % (N=9) и 25 % (N=6) соответственно, p>0,05. Вто время как сниженный он был выявлен во 2-й группе в 2,5 раза чаще посравнению с 1-й группой и составил 71 % (N=18)и 27 % (N=6)соответственно, p<0,01. Так же как и с SDNN отмечена меньшая частотаповышенного рNN50% в группе 2, по сравнению с 1-й (4 % (N=1) и 38 %(N=10) соответственно, р<0,01) (рисунок 13).80%71%**70%60%50%40%35%снижен27%30%норма38%повышен25%20%**10%4%0%1 группа, CV<30%2 группа, CV≥30%Примечание: ** – различие между группами статистически значимо, p<0,01Рисунок 13 – Показатели pNN50% в группах с различной вариабельностьюгликемииПоказатель rMSSD, характеризующий активность ПНС в виде синусовойаритмии имел нормальные значения в обеих группах в 23 % (N=6) и 21 %(N=5) соответственно, p>0,05.
При этом сниженный он был выявлен в группе 2уже в 3 раза чаще по сравнению с 1-й группой и составил 71 % (N=17) и 23 %(N=6) соответственно, p<0,01. Так же как и с предыдущими показателями вданном случае была отмечена меньшая частота повышенного значения rMSSDво 2-й группе, по сравнению с 1-й ( 8 % (N=2) и 54 % (N=13) соответственно,р<0,01) (рисунок 14).8080%71%**70%60%54%50%норма40%сниженповышен30%23%23%21%**20%8%10%0%1 группа, CV<30%2 группа, CV≥30%Примечание: ** – различие между группами статистически значимо, p<0,01Рисунок 14 – ПоказателиrMSSD в группах с различной вариабельностьюгликемииТаким образом, по мере увеличения колебаний гликемии ВСР снижалась,преимущественно за счет активации симпатического звена регуляции.Спектральный анализ ВСР показал схожую картину преобладаниясимпатической регуляции сердечного ритма увеличением уровня LF и VLF иснижением HF у всех детей с СД1.Что касается абсолютной активности волн, то она также была меньше во2-й группе детей, по сравнению с 1-й - медиана показателя HF составила 1117и 3951 мсек2 соответственно p<0,01; LF – 1260 и 2191,5 мсек2 соответственно,p<0,01; значения VLF – 4924,5 и 9497,5 мсек2 соответственно, p<0,01.
При этоминдекс LF/HF увеличился почти в 2 раза во 2-й группе, по сравнению с 1-йгруппой детей (0,66 и 0,37 соответственно, p<0,05) (рисунки 15 и 16).81мсек2450004000035000300002500020000150001000050000HFLFVLFРисунок 15 – Данные спектрального анализа вариабельности сердечного ритмадетей из 1-й группы (– 25-75%, | минимуммаксимум)мсек2300002500020000150001000050000HFLFVLFРисунок 16 – Данные спектрального анализа вариабельности сердечного ритмадетей из 2-й группы (– 25-75%, | минимуммаксимум)82Доля HF уменьшилась с 24,5 % в 1-й группе, до 13,5 % во 2-й (p>0,05), LFпрактически не изменилась (8,6 и 10,1 % соответственно, p>0,05), а VLFнаоборот имела тенденцию к увеличению с 45,4 % в 1-й группе до 52,2 % - во2-й группе детей (p>0,05).
Снижение активности HF и увеличение VLF и LFсвидетельствует о преобладании симпатической иннервации и центральнойрегуляции сердечного ритма, а также гиперадаптации со стороны вегетативнойнервной системы.Таким образом, колебания гликемии у детей с СД1, являются стрессовымфактором в отношении регуляции ССС. Неудовлетворительное течение СД1 удетей способствует преобладанию симпатического отдела в отношениирегуляции сердечного ритма. Выраженные колебания гликемии приводят кснижению ВСР, что можно рассматривать как доклиническую стадию ДАКН ив дальнейшем может привести к формированию жизнеугрожающих состоянийу детей с СД1.Кардиоваскулярные тесты и кардиоваскулярные тесты не обладаютвысокой чувствительностью в отношении ранней диагностики доклиническойстадии ДАКН у детей СД1.83ГЛАВА 4.
ФАКТОРЫ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙСАХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА И АВТОНОМНОЙКАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ НЕЙРОПАТИИ У ДЕТЕЙ4.1 Хронические осложнения сахарного диабета 1 типа у детейСреди обследуемых детей были выявлены следующие хроническиеосложнения: непролиферативная стадия диабетической ретинопатии, сенсорномоторная полинейропатия, хайропатия и нефропатия в стадии МАУ. Частотахронических осложнений представлена в таблице 22.Таблица 22 – Хронические осложнения у обследуемых детей с сахарнымдиабетом 1 типа, абс. (%)ХроническиеМальчикиДевочкиосложнения(N=61)(N=65)10 (15,3)14 (21,5)24 (19)5 (8)13 (20)*18 (14)5 (8)6 (9,2)11 (8,7)2 (3,2)1 (1,5)3 (2,3)22 (34,5)34 (52,2)56 (44,4)Ретинопатия (стадияВсегонепролиферативная)Сенсорно-моторнаяполинейропатияХайропатияНефропатия (в стадииМАУ)ИтогоПримечание: * – различия между группами статистически значимо, р2<0,05Непролиферативнаястадияретинопатиивстречаласьпримерносодинаковой частотой, как у мальчиков, так и у девочек в 15 % и 21 %соответственно, pχ2>0,05.
Хайропатия была обнаружена с одинаковой частотойсреди мальчиков и девочек у 8 и 9 % соответственно, pχ2>0,05. Нефропатия в84стадии МАУ также не была зависима от пола и выявлена у 3и 1,5 %соответственно, pχ2>0,05.Хочется отметить, что при одинаковой частотевышеуказанныхосложнений,сенсорно-моторнаяполинейропатиястатистически значимо чаще выявлялась у девочек по сравнению с мальчиками(20 и 8 % соответственно, рχ2<0,05).Далее была проанализирована частота осложнений в зависимости отдлительности заболевания среди обследуемых детей, с учетом распределенияна группы.
Частота осложнений в зависимости от длительности заболеванияСД1 представлена в таблице 23.Таблица 23 – Встречаемость хронических осложнений СД1, в зависимости отдлительности заболевания, абс. (%)ХроническиеосложненияГруппы по длительности СД1, годыВсегоот 0,5 доот 4 до 6от 7 до 9более 103 (N=61)(N=23)(N=32)(N=10)7(11)5 (21,7)7 (21,8)5 (50) * Х24 (19)3 (5)2 (8,7)9 (28)* Х3 (30) * Х18 (14)Хайропатия01 (4,3)7 (21,8)* Х3 (30) * Х11 (8,7)Нефропатия002 (6,2)1 (10)3 (2,3)0,10,30,8*Х1,2* Х0,44РетинопатияСенсорномоторнаяполинейропатияЧислоосложнений на 1человекаПримечание. * - различия между группами статистически значимо (рχ2<0,05),Х–различия по сравнению с группой от 0,5 до 3-х лет и с группой от 4-х до 6-ти лет.85Всего хронические осложнения были выявлены у 44 % обследуемыхдетей.При длительности заболевания до 3-х лет непролиферативная стадияретинопатии встречалась преимущественно в единичных случаях (11 %), Такжеединичные случаи сенсорно-моторной полинейропатии (5 %) были отмеченыисключительно у девочек (9,6 %).При длительности заболевания от 4-х до 6-ти лет непролиферативнаястадия ретинопатии встречалась уже в 21 % случаев.
Кроме того, былиотмечены единичные случаи сенсорно-моторной полинейропатии (9 %), атакже случай хайропатии у девочки.Длительность СД1 более 7-ми лет привела к увеличению сенсорномоторной полинейропатии (до 28 %, рχ2<0,05) по сравнению с предыдущимигруппами. Ретинопатия в непролиферативной стадии не увеличилась по частотепо сравнению с предыдущей группой. Нефропатия в стадии МАУ былавыявлена в 6 % случаев впервые среди групп. А встречаемость хайропатиивозросла до 22 % по сравнению с предыдущими группами, рχ2<0,05. Общееколичество осложнений также возросло при данной длительности СД1 исоставило уже 78 % рχ2<0,05.Увеличение числа хронических осложнений СД1 продолжалось и группес длительностью заболевания более 10 лет.
Частота ретинопатии внепролиферативной стадии в этой группе составила 50 %, сенсорно-моторнойполинейропатии – 30 %, хайропатии – 30 %, нефропатии в стадии МАУ– 10 %.Таким образом, количество осложнений на 1 человека при длительности СД1более 10 лет составило 1,2 (рχ2<0,05).Данный факт объясняется тем, что некоторые пациенты имели не поодному осложнению. Встречались сочетания: ретинопатии, сенсорно-моторнойполинеропатии и хайропатии, полинейропатии и хайропатии, ретинопатии инефропатии в стадии МАУ.
Все указанные дети находились в декомпенсациипо углеводному обмену.86Таким образом, при длительном тяжелом течении СД1 у детей ссахарным диабетом после 5-ти лет есть высокий риск развития несколькиххронических осложнений, что утяжеляет дальнейший прогноз и качествожизни.Обращает на себя внимание тот факт, что нефропатия в стадии МАУвпервые была установлена при длительности СД1 более 7-ми лет, тогда какретинопатия в непролиферативной стадии выявлялась на наиболее раннихсроках, вплоть до манифестации СД1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
