Диссертация (1174243), страница 11

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 11)

Наибольший вклад в суточную ВГ привносят колебанияглюкозы крови в утро и вечер.Кроме того, метод построения ассоциативных правил в отношенииамплитуды колебаний гликемии (5-10 ммоль/л) выявил следующие факторыриска:женский пол в совокупности с суточной потребностью в инсулинесвыше 1 Ед/кг/сут (частота 6 %, достоверность 80 %);возраст старше 12 лет в совокупности с суточной потребностью винсулине свыше 1 Ед/кг/сут (частота 6 %, достоверность 80 %);длительность СД1 больше 5 лет в совокупности с суточнойпотребностью в инсулине свыше 1 Ед/кг/сут (частота 7 %, достоверность 90 %).65Подробная характеристика указанных групп приведена в разделе«клиническая характеристика».Ведущим фактором риска высокой ВГ во всех случаях являетсяповышенная потребность в инсулине – свыше 1 Ед/кг/сут.

Данный факт можнорассматривать как зависимость ВГ и высокой суточной потребности винсулине, необходимой для коррекции данных колебаний. Происходитформирование «порочного круга» - чем больше колебания гликемии, тембольше доза инсулина требуется для достижения эугликемии, что в своюочередь наоборот приводит к более высокой ВГ (рисунок 3).«ПОРОЧНЫЙ КРУГ»ВариабельностьгликемииВысокаяпотребностьвинсулинеРисунок 3 – Связь вариабельности гликемии и потребности в инсулине у детейс сахарным диабетом 1 типаТаким образом, наибольший вклад в выраженность ВГ вносят: возраст пациентов 5-9 лет; колебания гликемии в утреннее и вечернее время; наличие гипо- и гипергликемий в течение суток; потребность в инсулине свыше 1Ед/кг/сут.663.3 Гликированный гемоглобин и вариабельность гликемии в оценкетечения сахарного диабета 1 типа у детейВ результате анализа значений HbA1c и CV была получена слабаяотрицательнаякорреляционнаясвязьмеждуданнымипоказателями(r = минус 0,216, p<0,05).

В отличие от остальных показателей ВГ, гдестатистическизначимыхразличийполученонебыло.Количествопиков/провалов также имело слабую отрицательную связь с HbA1c, p<0,05(таблица 19).Таблица 19 – Корреляционная связь гликированного гемоглобина и показателейвариабельности гликемииПоказателиАмплитудаCVSDMAGEпик/провалr = ,023r = -,216r = ,061r = -,011r = -,183>0,05<0,05>0,05>0,05<0,05колебанийКоэффициенткорреляции сHbA1cрОднако при распределении на группы по CV были получены следующиезначения HbA1с: в I группе он cоставил 9,3 % (8,2; 10,8), а в группе II –8,3 % (7; 10,2), p>0,05, что указывает на отсутствие различий в значенияхHbA1c при разной ВГ.Анализ гликемического профиля пациентов с различной ВГ показал, чтоу детей I группы по сравнению со II группой частота гипергликемий была в 3раза больше и составила 61 % (n=36) и 21 % (n=13) соответственно, pχ2<0,01.Гипогликемия, хоть и статистически не значимо, но встречалась в 2 раза чаще вгруппе детей с CV < 30 % (n=5) по сравнению со II группой (n=2)(pχ2>0,05).67В то время как встречаемость за время наблюдения эпизодов сочетаниягипо- и гипергликемии в группе II в 4 раза (n=50) превышал значение в I группе(n=11), p χ2<0,01 (рисунок 4).75%80%70%**61%60%50%I группа40%II группа30%21%18%20%10%8%3%0%гипогликемиягипергликемиягипо+гипергликемияПримечание: ** – различие между группами статистически значимо (рх2<0,01)Рисунок 4 – Данные гликемического профиля пациентовАссоциативныеправилавотношениивероятностиобнаружениягипогликемий у детей с СД1 по данным значений HbA1с, выявили следующиезакономерности:HbA1с менее 7 % при обследовании – наличие гипогликемий(частота 21 %, достоверность 79 %);HbA1с более 7% в начале заболевания, HbA1с менее 7 % приобследовании – наличие гипогликемий (частота 12 %, достоверность 79 %).Подробное описание указанных групп приведена в разделе «клиническаяхарактеристика».Таким образом, все рассмотренные показатели ВГ имели теснуювзаимосвязь.

Наибольшую взаимосвязь при этом имели амплитуда колебаний иSD. Но при этом и CV имел достаточно сильную связь со всеми другимипоказателями и амплитудой колебаний в том числе. Следовательно, увеличение68амплитуды колебаний может рассматриваться наряду с SD и CV как признакнестабильности гликемии при оценке гликемического профиля пациентов.ВГ не зависит от длительности заболевания, но отмечена зависимость отвозраста пациентов (максимум в 5-9 лет), колебаний гликемии в утреннее ивечернее время и высокой потребности в инсулине (свыше 1Ед/кг/сут).Преимущественноколебаниягликемиисвязанысналичиемгипо-игипергликемии в течение суток.Значения HbA1с не совсем корректно отражают наличие гипогликемий удетей с СД1, особенно при уровне HbA1с менее 7 %. Отрицательнаякорреляционная связь между CV гликемии и HbA1c свидетельствует обобратной зависимости – чем выше значения HbA1c, тем меньше отмечается ВГ,которая встречается у детей с СД1 преимущественно за счет гипогликемии,сменяющейся гипергликемией в течение суток.693.4 Нарушения сердечного ритма и проводимости у детей с сахарнымдиабетом 1типа с различной вариабельностью гликемииАнализ стандартной ЭКГ у обследуемых групп детей выявил уменьшениечастоты синусовой дыхательной аритмии по мере роста ВГ с 51 % (30 детей) в Iдо 24 % (15 детей) во II группе, р=0,030.

Синусовая тахикардия при этомвстречалась примерно с одинаковой частотой в исследуемых группах. Крометого в основной и группе сравнения встречались следующие нарушения ритмасердца и ЭКГ-феномены, не имеющие статистически значимых различий:миграция водителя ритма из синусового узла в правое предсердие (далее МВР), неполная блокада правой ножки пучка Гисса (НБПНПГ), синоатриальнаяблокада 2-й степени (САБ 2), синдром ранней реполяризации желудочков(СРРЖ), а также снижение обменных процессов в миокарде в виде снижениявольтажа комплекса QRS, нарушения процессов реполяризации в видеизменения формы и амплитуды зубца Т, альтернация зубца (таблица 20).Таблица 20 – Электрокардиографические изменения у детей с сахарнымдиабетом 1 типа в зависимости от коэффициента вариации гликемии, абс.

(%)ПоказателиI группа,II группа,ЗначениеCV<30% (N=60)CV≥30%рх2(N=66)Синусовая аритмия31 (51)16(24)0,030Синусовая тахикардия15 (25)10 (15)0,240МВР1 (1,6)3 (4,5)0,68011 (18,3)9 (13,6)0,634САБ 21(1,6)3(4,5)0,680СРРЖ9 (15)11 (16,6)0,9917 (11,6)7 (10,6)0,925НБПНПГСнижение обменныхпроцессов70Уменьшение частоты синусовой аритмии у детей с высокой ВГ можнорассматривать как показатель нестабильности вегетативной иннервации сердцау детей с СД1 в виде подавления парасимпатического звена регуляциисердечного ритма.Длядиагностикиэлектрическойнестабильностимиокардабылпроанализирован интервал QT в зависимости от ВГ.

Статистически значимыхразличий при анализе интервала QTс и его дисперсии получено не было, p>0,05(таблица 21).Таблица 21 – Значения интервала QT и его дисперсии в зависимости откоэффициента вариации гликемии, Me (25; 75)ПоказательI группа, CV<30%II группа, CV≥30%,(N=60)(N=66)QT, мсек0,32 (0,32; 0,36)0,32 (0,32; 0,35)QTc, мсек0,38 (0,36; 0,39)0,38 (0,35; 0,39)dQT, мсек0,035 (0; 0,04)0 (0; 0,04)dQTc, мсек0,035 (0; 0,05)0 (0; 0,05)Вероятно, что для развития электрической нестабильности миокарда удетей с СД1, проявляющейся в виде увеличения дисперсии QT и dQTc,требуется более длительная и высокая ВГ.713.5 Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы у детей ссахарным диабетом 1 типа с учетом вариабельности гликемииДля оценки ИВТ и ВР всем обследуемым детям с СД1 с учетом ВГ былапроведена кардиоинтервалография.Результаты анализа ИВТ и вегетативной реактивности по данным ИН1 иИН2 c учетом возрастных нормативов и индивидуальных параметровпредставлены на рисунке 5.66,60%70,00%56%60,00%45%50,00%45%40,00%30,00%20,00%33%21,20%18,30%15%33%27%21,60%16,60%10,00%I группа0,00%II группаПримечание: * – различие между группами статистически значимо (рχ2<0,05).Рисунок 5 – Исходный вегетативный тонус и вегетативная реактивность удетей с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от вариабельности гликемии.В данном случае эйтония, как ИВТ, встречалась в 2 раза меньше у детей Iгруппы по сравнению с группой II, где CV ≥ 30 %, рχ2<0,05.

При этом вотношении симпатикотонии и гиперсимпатикотонии статистически значимыхразличий получено не было.72Однако значения ВР показали преобладание гиперсимпатикотоническойВР у детей II группы по сравнению с I, хотя различия и не имелистатистической значимости.Данные КИГ в настоящем исследовании не показали специфичностипоражения ВНС у детей с СД1 при различной ВГ.733.6 Диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия у детей сразличной вариабельностью гликемииДля выявления ДАКН у детей с СД1 использовались кардиоваскулярныетесты по Ewing, адаптированные для детского возраста: тест с глубокимдыханием, тест Шелонга, тест 30:15.Анализ теста на глубокое дыхание выявил, что нарушение ПНСвстречалось примерно с одинаковой частотой в исследуемых группах детей исоставило 5 и 4 % соответственно, p2>0,05.

Однако увеличение числапациентов с пограничным значением ПНС, хоть статистически и не значимое,отмечалось у детей с ВГ более 30 %, и составила 36 и 30 % соответственно,p2>0,05 (рисунок 6).70%65%60%60%50%p>0,0540%36%I группа30%30%II группа20%10%5%4,10%0%поражениепарасимпатической НСпограничное значениенормаРисунок 6 – Данные кардиоваскулярного теста на глубокое дыхание у детей взависимости от вариабельности гликемииТест Шелонга,направленный на выявление нарушений СНС, такжевыявил схожие значения среди исследуемых групп. Частота начальныхпроявлений в I группе составила 30 %, а в II группе - 34,5 %, p2>0,05 .74Повреждение СНС отмечалось с одинаковой частотой в исследуемых группах исоставило 5 и 4,5 % соответственно, p2>0,05 (рисунок 7).70%65%p>0,0561%60%50%40%34,50%I группа30%30%II группа20%10%5%4,50%0%норманач.

измененияпоражениесимпатической НСРисунок 7 – Данные кардиоваскулярного теста Шелонга у детей в зависимостиот вариабельности гликемииДанные теста 30:15, отражающего активность вегетативной регуляциисердца, выявили, что начальные изменения не были обнаружены ни в одной изгрупп.

Частота нормальной реакции и нарушения вегетативной регуляциивстречались примерно с одинаковой частотой в исследуемых группах детей.При этом количество пациентов с патологическими данными теста значительнопревышает показатели предыдущих кардиоваскулярных тестов. Нормальныезначения отмечались у 58 и 59 % детей соответственно, p2>0,05, а нарушениявегетативной регуляции у 42 и 41 % соответственно, p2>0,05 (рисунок 8).7570%58%60%59%p>0,0550%42%41%40%I группа30%II группа20%10%000%норманач.

Характеристики

Список файлов диссертации