Диссертация (1174242), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Marpillat и соавт. [301], висследовании R. Fogari и соавт. [304], в котором сравнивали влияние двух ФК АГПтелмисартан/гидрохлортиазид и лизиноприл/гидрохлортиазид на когнитивныефункциипожилых больных АГ. Это позволяет предположить, что АГП, помимо снижения АД, имеютдополнительные механизмы, которые обусловливают улучшение когнитивных функций.Одним из таких дополнительных механизмов является способность некоторых АГПулучшать микроциркуляцию [305]. Известно, что нарушения микроциркуляции играютцентральную роль в развитии поражения всех органов-мишеней АГ, в том числе головногомозга [305,306].
По мере прогрессирования АГ обнаруживаютсяснижение плотности ираспределенияисчезновениекаприлляроввразличныхорганах,атакжесосудовмикроциркуляторного русла - органическая рарефикация [307]. Снижение плотностикапилляров головного мозга рассматривают одновременно и в качестве основной причины икак следствие снижения перфузии головного мозга при АГ [308,309]. Структурнофункциональные изменения микроциркуляторного русла и снижение перфузии выявляют ужена самых ранних стадиях АГ, в том числе у пациентов с впервые диагностированной АГ [310,243].
Как показывают исследования последних лет, основанные на данных новейших режимовМРТ головного мозга, именно патология мелких внутримозговых сосудов, включая сосудымикроциркуляторного русла, сопровождающаяся снижением перфузии мозга и нарушениемпроницаемости гематоэнцефалического барьера, играет ключевую роль в возникновении приАГ когнитивных нарушений и структурных изменений [311].
Церебропротективныеэффектыряда АГП, в том числе положительное влияние на когнитивные функции связывают с ихспособностью улучшать микроциркуляцию и перфузию головного мозга [305]. Наиболеевыраженное действие на параметры микроциркуляции обнаружено у блокаторов РААС, иАПФи БРА, тиазидоподобного диуретика индапамида, кардиоселективных бета-блокаторов свазодилатирующим эффектом [305].
Можно предположить, что комбинированная АГТоказывает аддитивное вазопротективное действие, и следовательно, аддитивное действие наулучшение перфузии головного мозга и улучшение когнитивных функций, однако этот вопроснуждается в специальном изучении.138В литературе имеются данные о положительном влиянии ФК Па/И на параметрымикроциркуляции. Так, в исследовании H.Debbabi и соавт.
[308], в котором приняли участие193 больных АГ, в конце периода наблюдения у пациентов, лечившихся ФК Па/И, и у которыхна фоне терапии данной ФК были достигнуты целевые уровни АД, обнаружено статистическизначимо большее количество капилляров, чем у пациентов, принимавших другие АГП, и посравнению с больными, у которых был не достигнут целевой уровнень АД. В этомисследованиикакмодельмикроциркуляциииспользовалиприжизненнуювидеокапилляроскопию кожи.
В цитируемом выше исследовании Е.А. Железных и соавт. [303]параллельностестированиемкогнитивныхфункцийспомощьюкомпьютернойвидеокапилляроскопии изучали структурно-функциональное состояние капиллярной сетикожи: определяли плотность капиллярной сети в покое, после проб с венозной окклюзией иреактивной гиперемией. На фоне лечения ФК Па/И плотность капиллярной сети кожистатистически значимо увеличилась как в покое (с 44,8 до 52 кап/мм2 ), так и после пробы свенозной окклюзией (с 55 до 61 кап/мм2).
Установлено также, что лечение ФК Периндоприл/Иобуславливает улучшение перфузии головного мозга [311]. Так, по данным Ю.В. Жернаковой исоавт. [312] у больных с АГ и метаболическим синдромом через 24 недели по даннымсцинтиграфииувсехобследованныхбольныхвыявленоповышениенакоплениярадиофармпрепарата в зонах с исходными дефектами перфузии (лобно-теменные, теменные,височно-теменные, лобно-височно-теменные, затылочно-теменные).Рассмотрим также потенциальные механизмы улучшения когнитивных функцийотдельных компонентов изучаемых нами ФК АГП. И, входящий в состав изучаемой нами ФКПа/И, обладает несколькими патофизиологическими механизмами, обеспечивающими егоцеребропротективный эффект: улучшение структуры мозговых артериол, функции эндотелиякапилляров головного мозга, подавление продукции и улучшение клиренса β-амилоида [313 315].
Так, M. Lu и соавт. [313] в экспериментальном исследовании выявили, что И ингибируетсинтез β-амилоида, а также улучшает его клиренс. Полученные данные позволяютпредположить,чтоиндапамидспособензамедлятьтемпыпрогрессированиянейродегенеративных когнитивных нарушений. В другом экспериментальном исследовании[314] обнаружено, что терапия И как в высоких, так и в низких дозах приводит к нормализацииплощади поперечного сечения стенки мозговых артериол, а также увеличивает ихрастяжимость, причем независимо от степени снижения среднего и пульсового АД.Установлена также способность И снижать гиперпроницаемость клеток эндотелия капилляровголовного мозга, индуцированную ишемией [315], что косвенно свидетельствует о способностиИ уменьшать повышенную проницаемость гемато-энцефалического барьера.139Данные о влиянии иАПФ на состояние когнитивных функций и риск развития деменциикрайне противоречивы [316-318].
Предполагают, что эти противоречия связаны с тем, чтонекоторые иАПФ (например, Па) способны проникать через гематоэнцефалический барьер, адругие нет [317]. Важным аргументом в пользу этой гипотезы являются результатыметаанализа S. Zhuang и соавт. [317]: статистически значимое снижение риска деменции в этомметанализеобнаруженотольковтойгруппеиАПФ,проникающимичерезгематоэнцефалический барьер (ОР 0,94; 95% ДИ 0,91–0,97), тогда как в группе иАПФ, непроникающих через гематоэнцефалический барьер, риск развития деменции имел тенденцию кповышению (ОР 1,20; 95% ДИ 1,00–1,43). В специальном субисследовании CardiovascularHealth Study [319] , посвященному влиянию АГП на когнитивные функции (1054 больных АГ,средний возраст 75 лет, все принимали АГП, средний срок наблюдения 6 лет), обнаружено, что,по сравнению с другими АГП, иАПФ в целом не снижали риск деменции и темповкогнитивного снижения.
Но при этом, иАПФ, проникающие через гематоэнцефалическийбарьер, по сравнению спрогрессированияАГП из других групп, статистически значимо снижали темпыкогнитивныхнарушений,аиАПФ,непроникающиечерезгематоэнцефалический барьер, напротив, повышали риск деменции. К числу возможныхмеханимов, посредством которых иАПФ, проникающие через гематоэнцефалический барьер (кним относится и Па, входящий в состав ФК Па/И) улучшают когнитивные функции относятсяснижение продукции β-амилоида [320], оксидативного стресса [321], улучшение перфузиимозга, т.к.
ангиотензин II является мощным сосудосуживающим агентом [322], увеличениекатаболизма нейропептидов (например, нейротензина, субстанции Р, энкефалина) [321].Церебропротективные свойства АК выявлены в ряде исследований, хотя необходимоотметить, что во всех из них участвовали пациенты пожилого и старческого возраста[316,323,324]. Ионы кальция принимают участие во многих процессах, в частности в процессахобучения и памяти [325]. Повышенное внутриклеточное содержание ионов кальция можетпривести к повышенной уязвимости нейронов и нейродегенерации [326], приводя к выработкебелка β-амилоида [327]. Также ионы кальция способствуют гиперфосфорилированию таупротеина, этот процесс лежит в основе формирования так называемых нейрофибриллятивныхсплетений [328]. Следовательно, АК, блокирующие ток кальция внутрь клеток, могут обладатьпреимуществом в профилактике когнитивных нарушений и деменции, в том численейродегенеративного генеза [323].
Кроме того, установлено, что А обеспечивает повышениеэффективности микроциркуляции (лазерная допплеровская флоуметрия) [329].Данные литературы о влиянии А, одного из компонентов изучаемой в настоящемисследовании ФК В/А, на когнитивные функции противоречивы [152, 330-332]: в однихисследованиях у больных АГ обнаружено улучшение когнитивных функций на фоне терапии А140[25, 26], а в других не обнаружено [331,332].
И.Б. Зуева и соавт. [152] в рандомизированномоткрытом исследовании сравнивали влияние монотерапии А, периндоприлом, эпросартаном накогнитивные функции у пациентов сходной возрастной группы (78 пациентов, из них Аполучали 26 человек, возраст 33-55 лет, средний возраст 46,8 ± 5,5 г., период наблюдения - 12месяцев) с АГ и ожирением. Авторы выявили, что на фоне терапии А, имеет местостатистически более значимое улучшение когнитивных функций по сравнению с другимиизучаемыми АГП: увеличились средний балл по MMSE, количество называемых слов в тестекатегориальных ассоциаций, уменьшилось время выполнения теста Шульте.
Н.Н. Илов и соавт.[329] также обследовали больных АГ среднего возраста (97 человек, средний возраст 46,7±8,0лет, средняя длительность АГ 7,7±0,9 г.). Пациенты в исследовании Н.Н. Илова и соавт. [330], вотличие от нашего исследования, имели сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ИБС(стенокардия или постинфарктный кардиосклероз), инсульт в анамнезе). Исходный уровень АДу пациентов в исследовании Н.Н.
Илова и соавт. [330] был существенно выше, чем в нашем(среднее АД 170,3±16,2/96,6±7,2 мм рт.ст.). Несмотря на все эти отличия, в конце периоданаблюдения на фоне терапии А авторы было отмечено увеличение суммарного балла поопроснику MMSE, а также баллов по шкалам «Внимание» и «Память» этого опросника.Однако, Е. Katada и соавт. [331] у 20 пожилых больных с АГ 1-2 степени при сравнениивлияния В (80 мг/сут.) и А (5 мг/сут.) на когнитивные функции в конце периода наблюдения (6месяцев) у больных, лечившихся А, в отличие от В, не обнаружили статистически значимыхизменений всех проведенных нейропсихологических тестов (MMSE, тест вербальныхассоциаций, часть В ТМТ, тест отсроченного воспроизведения).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
