Диссертация (1174242), страница 33
Текст из файла (страница 33)
На сегодняшний день доказано, что упациентов с АГ увеличение жёсткости артериального русла представляет собой новый факторССО [72,281]. Это, в частности, записано в новых европейских рекомендациях по диагностике илечению АГ 2018 года [12]. Следовательно, для эффективного снижения сердечно-сосудистогориска и улучшения прогноза необходимо изучение вазопротективных свойств ФК АГП, в130частности, их влияния на снижение жёсткости артерий, поскольку сосудистая ригидностьобладает предиктивной значимостью в отношении развития ССО. Следует отметить, что насегодняшний день анализ жёсткости сосудистой стенки находится в фокусе многочисленныхисследований, однако при этом в подавляющем большинстве из них, в качестве изучаемогоконтингента лиц выступают больные с наличием ассоциированных клинических состояний,длительным стажем АГ, высоким уровнем АД, старших возрастных групп, и, следовательно,имеющие выраженные структурно-функциональные изменения в органах-мишенях, в том числеи в сосудах.
Напротив, данные об упруго-эластических характеристиках магистральныхартерий и влиянии на них АГП у пациентов, находящихся в начале сердечно-сосудистогоконтинуума практически отсутствуют. Также на сегодняшний день имеется ограниченноечисло сравнительных исследований, посвященных влиянию ФК АГП на параметры жёсткостиартерий.В нашей работе мы сравнивали влияние ФК Па/И и В/А на ряд параметров ригидностисосудов по данным нескольких методов исследования (трансторакальной эхокардиографии,СМАД с помощью программного пакета Vasotens 24, объемной сфигмографии). Оценкапараметров жесткости сосудов по данным трансторакальной эхокардиографии в нашемисследовании происходила с помощью определения эффективной артериальной эластичности иобщего артериального комплаенса.
Согласно полученным нами данным, установлено, что упациентов с АГ на фоне терапии ФК Па/И, статистически значимо (р<0,001) снизиласьэффективная артериальная эластичность – с 1,82±0,43 до 1,58±0,36 мм рт.ст. (-11,85±16,29%) истатистически значимо (р<0,001) увеличился артериальный комплаенс – с 1,27±0,34 до1,54±0,38 мм рт.ст./мл (+26,95±38,06%). Аналогичные данные получены у пациентов,получавших лечение ФК В/А: статистически значимо (р=0,016) снизилась эффективнаяартериальная эластичность - с 1,73±0,35 до 1,60±0,32 мм рт.ст.
и статистически значимоувеличился артериальный комплаенс - с 1,30±0,38 до 1,43±0,34 мм рт.ст./мл (для сравнения соответствующие показатели у здоровых лиц контрольной группы составляли 1,60±0,33 ммрт.ст. и 1,57±0,41 мм рт.ст./мл). Статистически значимых различий между группами повлиянию на данные параметры жёсткости сосудистого ложа не отмечено. При оценке динамикипараметров жесткости сосудов по данным СМАД с помощью программного пакета Vasotens 24по результатам нашего исследования выявлено, что на фоне терапии ФК Па/И статистическизначимо снизился индекс ригидности артерий (ASI) и индекс ригидности артерий (ASI),приведённый к САД 100 мм рт.ст. и ЧСС 100 уд/мин, а на фоне терапии ФК В/А статистическизначимо снизился индекс аугментации (AIx).
Различия между группами по влиянию напараметры жесткости сосудов по данным СМАД с помощью программного пакет Vasotens 24оказались статистически не значимы.131Эти результаты находятся в соответствии с рядом работ, в которых также описаныблагоприятные эффекты исследуемых ФК на ригидность артерий. Прежде всего следуетпривести данные С.В. Недогода и соавт. [257], которые изучали возможности ФК Па/И(Нолипрел А Би-форте) в ангиопротекции у пациентов с АГ (n=50, средний возраст 54,8±6,6 г.),достигших и не достигших целевого АД (<140/90 мм рт.ст.) на фоне комбинированной АГТлозартаном 100 мг в сочетании с гидрохлоротиазидом 12,5 мг, период наблюдения составил 12недель.
Среди больных, не достигших и достигших целевого АД на фоне предшествующейтерапии лозартаном и гидрохлоротиазидом, снижение, соответственно, СПВ составило 15,2 и2,2%, индекса аугментации - 10,7 и 9,4%, центрального САД - 10,9 и 2,1%, центральногопульсового АД -25,1 и 2,1% (p<0,01 во всех случаях). Изучение влияния ФК Па/И нажёсткость сосудистой стенки и функцию эндотелия у больных АГ 1-3 степени моложе 70 лет(n=27, средний возраст 49 лет) также проводили К.В. Протасов и соавт.
[258]. Стартовая дозаФК П/И составляла 2,5/0,625мг с возможностью её титрования до максимально возможной2,5/10мг, период наблюдения равнялся 24 неделям. В конце периода наблюдения авторывыявили статистически значимое снижение центрального САД и ДАД, уменьшение давленияприроста в аорте, индекса аугментации, каротидно-радиальной СПВ (p<0,05 во всех случаях).Отмечено увеличение эндотелий-зависимой вазодилятации к 12-й неделе исследования(p<0,02).В исследовании J.Karalliedde и соавт. [281] 6-месячная АГТ, основанная на В, всравнении с лечением А, привела к статистически значимо более выраженному уменьшениюаортальной СПВ у пациентов с АГ и сахарным диабетом при сходном уровне сниженияплечевого и центрального аортального АД.
Отдельного внимания заслуживает международноемногоцентровое открытое рандомизированное проспективное исследование VICTORY (Theefficacy and safety of valsartan and combination of valsartan and hydrochlorothiazide in the treatmentof patients with mild to moderate arterial hypertension) [260,261]. В данной работе оценивалиэффективность и безопасность монотерапии В и его ФК с гидрохлоротиазидом в условияхреальной клинической практики у больных с АГ 1-2 степени (n=365; средний возраст 54,6±12,0лет). Параметры центральной геодинамики и СПВ оценивалась исходно и через 16 недельтерапии с помощью аппланационной тонометрии на аппарате SphygmoCor® (AtCor Medical).Динамика СПВ и центрального АД анализировалась в подгруппе из 74 пациентов. В и его ФК сгидрохлоротиазидом эффективно снижали центральное АД: cреднее снижение центральногоСАД и ДАД к 16-й неделе составило 19,7±12,9 мм рт.
ст. и 13,9±8,5 мм рт. ст., соответственно(р<0,0001). На 16-ой неделе исследования отмечено также статистически значимое (p<0,0001)снижение СПВ. Среднее значение индекса аугментации аорты не изменилось. В другой работе[262] сравнивали эффекты двух режимов комбинированной АГТ (В/А в стартовой дозе 80/5 мг132и атенолол/А в стартовой дозе 50/5 мг) на центральную гемодинамику и СПВКФ. Исследованиепо дизайну было многоцентровым, проспективным, рандомизированным в параллельныхгруппах со слепыми конечными точками.
В нем приняли участие 393 пациента с АГ (среднийвозраст- 57 лет; средний ИМТ - 28 г/м2; более половины пациентов ранее получали АГП). Вконце периода наблюдения (на 24ой неделе) в группе В/А, по сравнению с группой атенолол/Аотмечено статистически значимо более выраженное снижение центрального САД (-13,70±1,15мм рт.ст., р<0,0001 и -9,70±1,10 мм рт.ст., р<0,0001, соответственно), различие между группамисоставило -4,00 мм рт.ст. (95% ДИ: -7.10 – -0.90]; р=0,013). Кроме того, в группе В/Апроизошло статистически значимо большее снижение AIx (на -6,5% [95% ДИ: -8,3 – -4,7%;р<0,0001]), так и после поправки на ЧСС – -2.8% (95% ДИ: -4,92 – -0,68%; р<0,01).
Также нафоне обоих режимов лечения сходным образом статистически значимо уменьшилась СПВКФ.Ещё в одном исследовании у пациентов с АГ и хронической обструктивной болезнью легких нафоне терапии В отмечено улучшение AIx по данным СМАД (с -4,0±1 5,2 до -11,6±20,8 %) посравнению с исходными показателями [283].По результатам нашего исследования также установлено, что на фоне терапии в группеФК Па/И обнаружено статистически значимое снижение показателей R-CAVI, L-CAVI и R-ABI.В группе ФК В/А на фоне лечения статистически значимо уменьшился R-CAVI, в отношенииL-CAVI обнаружена сходная тенденция. При сравнении групп между собой статистическизначимых различий не обнаружено.
В группе ФК Па/И количество пациентов с R-CAVI и/илиL-CAVI > 9 исходно составило 32,7%, в конце периода наблюдения - 11,5% (p=0,018), в группеФК В/А - 31,6% и 10,5% (p=0,049), соответственно.Улучшение упруго-эластических свойств артерий на фоне АГТ описано в рядеисследований. Так, В.И. Олейников и соавт. [284] показали, что на фоне 24 недель примененияАК нифедипина в дозе 40 мг в сутки (при недостижении целевых цифр АДдобавлялигидрохлортиазид в дозе 12,5-25 мг в сутки) происходит улучшение значений параметровжёсткости артерий. В работу было включено 46 пациентов с АГ 1-2 степени. На фоне АГТпроизошло улучшение большинства показателей жёсткости стенок артерий, при этом в группепациентов с изолированной систолической АГ АГТ оказывала влияние преимущественно наартерии эластического типа, а в группе больных с систоло-диастолической АГ – на артериимышечного типа.
В другой работе проводился сравнительный анализ влияния терапиинифедипином пролонгированного действия и В [285] на плече-лодыжечную СПВ, измереннуюс помощью объёмной сфигмографии. В исследование вошёл 41 пациент с АГ, которые былирандомизированы на две группы - В 80 мг/сут или нифедипин 12 мг/сут. В конце периоданаблюдения (12 недель) статистически значимое снижение СПВ имело место только в группеВ, что соотносится с полученными нами результатами.
В диссертационной работе Ю.С. Реут133[286] было обследовано 62 больных в возрасте 30-60 лет с АГ 2-3 степени. В 1 группе, которуюсоставляли 42 человека с АГ и метаболическими нарушениями, получавшие ФК В/А (Эксфорж,Novartis Pharma, Швейцария) в дозе 5/80-10/160 мг/сутки, статистически значимо снизилисьСПВ по артериям эластического типа (PWV - R с 13,35 ±1,44 с до 11,74±0,88 м/с, р<0,0001;PWV - L с 13,46±1,38 до 11,69±0,89 м/с, р<0,0001), сердечно-лодыжечный сосудистый индекс(CAVI - R с 7,53±0,86 до 6,73±0,84, р<0,0001; CAVI - L с 7,58±0,81 до 6,72±0,8; р<0,0001).
Во 2группе (20 человек с АГ без метаболических нарушений) отмечены сходные закономерности:cнижение СПВ по артериям эластического типа (PWV - R с 13,33±1,35 м/с до 11,69±0,89 м/с,р<0,0001; PWV - L с 13,43±1,32 м/с до 11,78±0,99 м/с, р<0,0001), сердечно-лодыжечногососудистого индекса (CAVI - R с 7,49±0,75 до 6,92±0,95, р<0,0001; CAVI - L с 7,43±0,69 до6,96±0,95; р<0,001).Что касается структурной основы положительного влияния изучаемых ФК на параметрыжёсткости артерий, то здесь следует привести возможные механизмы действия разных классовАГП. Их можно подразделить на две группы: первая – опосредованные гипотензивнымэффектом препаратов, вторая – связанные со способностью того или иного класса АГП влиятьна различные патофизиологические пути, приводящие в конечном счёте к росту ригидностистенок сосудов [257, 287].
Так, например, Па, который является одним из компонентовизучаемой нами ФК Па/И, согласно результатам зарубежных и российских исследований,способствует снижению выраженности неинфекционного воспаления в сосудистой стенке [257,287]. На сегодняшний день ассоциированность АГ с воспалительными изменениями в сосудахявляется доказанным [287-289]. Считается, что на фоне циклической деформации артерий приповышенном АД в эндотелиоцитах происходит увеличение экспрессии растворимых молекулмежклеточной адгезии 1 типа, молекул адгезии сосудистого эндотелия 1 типа, моноцитарногохемоаттрактантного протеина-1 [289], которые в свою очередь запускают здесь процессывоспаления.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
