Диссертация (1174242), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Среди включенных больных, 709 (26%) получали антигипертензивнуюмонотерапию, а 951 (34%), 676 (24%) и 444 (16%) – комбинированную АГТ, соответственно,двумя, тремя и > 4 АГП. Было обнаружено, что пациенты, получавшие АК (n=1247) илидиуретики (n=1486) в монотерапии или в добавлении к другим АГП, имели статистическизначимо более низкие значения SD САД в течение 24 часов по сравнению с больными, неполучавшими АК или диуретики (средние различия в SD -0,50±0,50 мм рт.ст., р=0,001 и 0,17±0,15 мм рт.ст., р=0,05, соответственно). В группе пациентов, получавших АК, SD ДАД втечение суток и в ночные часы также были статистически значимо ниже.Кардиопротективные эффекты ФК Па/И и В/А.
Как известно, ГЛЖ считаетсяпроявлением поражения сердца как органа-мишени АГ и является дополнительными инезависимыми от стратификации риска по шкале SCORE предиктором развития ССО исмертности [35-37]. В нашем исследовании среди пациентов с исходным наличием ГЛЖ нафоне терапии обеими ФК статистически значимо снизились ТМЖП, ТЗС ЛЖ и иММЛЖнесмотря на относительно небольшой (12 недель) период наблюдения. Исходно ГЛЖ в группепациентов, получавших ФК Па/И, выявлена у 50% больных, тогда как в конце периоданаблюдения - у 32,7% пациентов (р=0,111).
В группе ФК В/А исходно было 65,8% больных с127ГМЛЖ, на фоне лечения их количество статистически значимо уменьшилось (39,5%, р=0,039).Различия между группами оказались статистически не значимы. В литературных источникахпрямого сравнения изучаемых нами ФК на регресс ГЛЖ не найдено. Однако имеются данныевлияния каждой из них на параметры ГЛЖ. Так, в многоцентровом клиническомрандомизированном двойном-слепом исследовании PICXEL (Perindopril/Indapamide Controlledstudy versus Enalapril in Left ventricular hypertrophy), в которое было включено 556 больных сАГ,сравниваливлияниемонотерапиииАПФэналаприломстерапиейФКпериндоприл/индапамид на регресс ГЛЖ, период наблюдения - 1 год [263].
Было обнаружено,что терапия низкодозовой комбинацией периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг была болееэффективна в снижении иММЛЖ по сравнению с приемом эналаприла: отмеченостатистически значимое (р<0,0001) снижение иММЛЖ на 13,6 г/м2 на фоне приема ФКпериндоприл/индапамид и на 3,9 г/м2 - на фоне приема эналаприла. В работе Л.А. Тимофеевой[264] также подтверждено положительное влияние одногодичной комбинированной АГТ ФКпериндоприл/индапамид на параметры ГЛЖ. В этом исследовании под наблюдениемнаходились 72 больных с АГ 1-2 степени и ГЛЖ по данным Эхо-КГ в возрасте от 34 до 72 лет(средний возраст 54 ± 10 лет). По результатам наблюдения обнаружено статистически значимоеуменьшение иММЛЖ с 141 до 116 г/м2 (на 17,6%), ТМЖП - с 1,16 до 1,07 см (на 7,6%), ТЗЛЖ с 1,11 до 1,07 см (на 3,6%). По результатам наблюдения Е.И.
Тарловской и соавт. [265] убольных (n=20, возраст 18-70 лет) с АГ 2-3 степени в сочетании с метаболическим синдромом ипредшествующей неэффективной АГТ отмечено статистически значимое (p<0,05) снижениеиММЛЖ (с 106,4±23,8 до 95,1±20,3 г/м2) на фоне 12-недельной терапии ФК В/А в разных дозахв зависимости от исходного АД.Существует множество патофизиологических путей, благодаря которым компонентыизучаемых ФК могут влиять на регресс ГЛЖ. Необходимо отметить, что все АГП уменьшаютмеханическую нагрузку на миокард путем снижения АД. Кроме того, иАПФ Па, имея высокоесродство к тканевой РААС, способствуют значительно большему регрессу ГЛЖ [266].
С учётомбольшей тканевой аффинности, Па устраняет дисфункцию эндотелия, замедляя распадбрадикинина, препятствует пролиферации гладкомышечного слоя сосудов [266]. Кроме того, засчёт блокирования синтеза ангиотензина II иАПФ предупреждают токсическое влияниеангиотензина на миокард и тормозят пролиферацию фибробластов, также блокируюттрофическое действие ангиотензина, что способствует обратному развитию гипертрофиикардиомиоцитов и уменьшению содержания коллагена в миокарде [267].Индапамид является тиазидоподобным диуретиком [268], у него имеются уникальныедополнительные свойства, например, вазодилатирующий эффект, что приводит к уменьшениютолщины миокарда за счёт снижения гемодинамической нагрузки на сердце [268].
Прямой128вазодилятирующий эффект обусливает снижение сосудистой реактивности к ангиотензину II,адреналину, норадреналину, тромбоксану А2, а также угнетение процессов свободнорадикального окисления [269, 270], что опросредованно способствует регрессу ГЛЖ. Вмногоцентровом рандомизированном клиническом исследовании LIVE (LVH: IndapamideVersus Enalapril) [271], в котором участвовали 411 пациентов с АГ и ГЛЖ, в конце периоданаблюдения (один год) в группе индапамида ретарда было отмечено более выраженноеуменьшение иММЛЖ по данным ЭхоКГ (различия между группами статистически значимы)по сравнению с монотерапией эналаприлом в дозе 20 мг/сут, при том, что АД в обеих группахснижалось в одинаковой степени.АК, и в частности А, также сопоставимы с иАПФ по эффективности влияния на регрессГЛЖ [272]. Возможность АК (в частности, А) вызывать обратное развитие ГЛЖ связана, повидимому, с прямым модулирующим влиянием на кальцийзависимые процессы в волокнахмиокарда [272].
В экспериментальных исследованиях доказано, что А предотвращает ГЛЖ засчет снижения относительного содержания β-изоформы тяжелой цепи миозина и подавленияисходно повышенных уровней тяжелых цепей β-миозина, α-актина и коллагена 1-го типа [272].В рандомизированном исследовании TOMHS (the Treatment of Mild Hypertension Study) [273]установлено, что А вызывает обратное развитие ГЛЖ у больных АГ 1 степени.Являясь представителем класса БРА, В проводит к уменьшению секреции эндотелина 1(одного из мощнейших вазоконстрикторов), уменьшению задержки натрия, симпатическойактивности и, тем самым, регрессу ГЛЖ, препятствует формированию кардиального фиброза[274].
При этом регресс ГЛЖ на фоне приема В обусловлен не просто снижениемпериферическогосопротивленияипостнагрузки,описанмеханизмегопрямогокардиопротективного действия, реализуемого через влияние на клеточные структурыкардиомиоцитов [274]. В ряде исследований представлены данные о регрессе ГЛЖ на фонелечения Валсартана в дозе 160 мг/сут у ранее нелеченных больных АГ [275,276].В последние годы изменение упруго-эластических свойст миокарда считают новыммаркером поражения сердца как органа-мишений АГ, оно проявляется даже в отсутствие ГЛЖ[61-64]. Влияние на них ФК АГП оценивалось лишь в единичных исследованиях [278,279].В нашем исследовании в конце периода наблюдения обнаружено, что в обеих лечебныхгруппах снизился ИР ЛП, причём в группе ФК В/А различия по сравнению с исходнымипараметрами оказались статистически значимыми.
Значимых изменений ИЖ ЛП и ОСС ЛП вобеих лечебных группах не выявлено. На фоне терапии в обеих группах статистически значимоснизился КСЭ ЛЖ (различия между группами статистически не значимы). Также в концепериода наблюдения в группе ФК В/А статистически значимо увеличилась КДЭ ЛЖ, в группеФК Па/И этот параметр не изменился, различия между группами оказались статистически129значимы (р=0,03). Других статистически значимых изменений параметров жесткости миокардана фоне лечения обеими ФК не отмечено.В конце периода наблюдения в группе ФК Па/И общее количество пациентов с ГПС ЛЖниже нормы (-19,7%) практически на изменилось в обеих группах.
В группе ФК Па/И вподгруппе пациентов со сниженным исходно 2D-стрейном (n=39) данный показательизначально составлял -16,52±2,42%, в динамике -16,43±2,28% (Δ%=0,55±13,51), изменениястатистически незначимыми (р=0,789). В группе ФК В/А в подгруппе пациентов со сниженнымисходно 2D-стрейном (n=27) данный показатель изначально составлял -16,14±2,21%, в концепериода наблюдения - -17,30±2,13% (Δ%=8,45±13,35), изменения статистически значимыми(р=0,005). Следует отметить, что работ по оценке влияния данных ФК на изучаемые внастоящем исследовании параметры жесткости ЛП и ЛЖ при анализе литературы нам найти неудалось.
Однако обращает на себя внимание диссертационная работа А.И. Кочеткова [217],дизайн описан выше, результаты которой показали улучшение упруго-эластических свойствмиокарда ЛЖ и ЛП на фоне лечения ФК А/лизиноприл и ФК бисопролол/гидрохлортиазид, но вбольшей степени в группе ФК А/лизиноприл. В конце периода наблюдения в обеих группахвозросли ИР ЛП и одномерный стрейн ЛП, причём последний показатель в группе ФКА/лизиноприл в статистически значимо большей степени. В группе ФК А/лизиноприлстатистически значимо уменьшился индекс жёсткости ЛП. Кроме того, в обеих группахстатистически значимо увеличились средние значения ГПС ЛЖ, причем в группе ФКА/лизиноприл в большей степени, и статистически значимо уменьшились КДЖ и КСЭ ЛЖ (обапоследних показателя в группе ФК А/лизиноприл изменились так же в статистически значимойбольшей мере).
Полученные нами данные в определенной степени сопоставимы с описаннойработой и позволяют сделать вывод о возможном влиянии АК на параметры жесткостимиокарда. Имеются данные о положительном влиянии АК на процессы фиброобразования вмиокарде и его жёсткость [277]. Кроме того, имеются данные и о положительном влияниииАПФ и БРА на показатели растяжимости ЛП, уменьшение интерстициального фиброзамиокарда и улучшение электрофизиологических процессов в сердечной мышце [278,279]. Вэкспериментальной работе J.P. Oliver и соавт. [280] было показано, что терапия иАПФ приводитк регрессии повышенного содержания коллагена в миокарде, при его хронической перегрузкеповышенным АД, а, следовательно, улучшает его упруго-эластичные свойства.Вазопротективные эффекты ФК Па/И и В/А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
