Диссертация (1174240), страница 5
Текст из файла (страница 5)
(2011)отмечая, что блокада крылонебного ганглия обеспечивает денервацию нервных структур, имеющих отношение к глазу, орбите, параорбитальной клетчатке [39,51]. Во взрослой практике при офтальмохирургических вмешательствах, а также при лечении постконтузионной офтальмогипертензии, применяется крылонебно-орбитальная блокада (скуловой доступ к крылонебнойямке) [18].Много исследований посвящено применению КОБ при глаукоме, хотя ещеВайсблат С. Н. (1962) отмечал положительное влияние блокады крылонебного ганглия для лечения больных с глаукомой [10]. Татаринов Н.А. с соавт.(2009) и Зеленцов С.Н. с соавт. (2014) в своих работах отмечают, что одним изкомпонентов антиноцицептивной защиты больного в офтальмохирургииявляетсяблокадакрылонебнойямки[47,17],прикоторойможно25воздействовать одномоментно на цилиарный и крыло-небный вегетативныйузлы. Прокопьев М.А. с соавт.
(2011) подчеркивает, что чем селективнеевыполнена блокада, тем она эффективнее. При такой блокаде создается депопрепарата, действие которого наступает мягче, эффект сохраняется дольше.Они указывают, что данная методика (скуловой доступ к крыло-небномуганглию) полезна при ряде операций, в том числе и при витреальных, а такжепри дакриоцисториностомии, для снятия приступа глаукомы [39]. Наположительный эффект продленной регионарной анальгезии обусловленблокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации засчет воздействия на периартериальное симпатическое сплетение внутреннейсонной артерии, указывает Олещенко И.Г.
(2018) в своей работе, подтверждаяадекватность крыло-небной анестезии скуловым доступом при хирургическомлечении катаракты [34], доказывая, что крылонебная блокада выступает нетолько как метод послеоперационного обезболивания, но и велика ее роль влечебной практике [33].Вайсблат С. Н. (1962) описывает несколько методик крылонебной блокадыразными доступами [10], указывая что местом инъекции для анестезииверхнечелюстного нерва следует считать не круглое отверстие, а крылонебнуюямку.
Небный путь при крылонебной анестезии легко доступен и точен, апрохождение иглой через крылонебный канал вдоль заложенных в нем сосудови нервов не грозит никакими неприятными последствиями, потому чтопроисходит их гидравлическое отстранение медленно вводимым местныманестетиком. По данным С.Н. Вайсблата (1962), крылонебный каналнепроходим только в 6% случаев. Методика успешно применяется во взрослойринохирургии [6,7].Malamed S.F. обращает внимание на положительные результаты при небнойанестезии.
Использование методики, имеет высокий уровень успеха и низкийуровень осложнений. В 90% случаев эта анестезия определяется авторами какадекватная [76]. Экспериментальным путем они определили точностьместоположения канала в сагиттальной плоскости, а также уточнили процент26проходимости, определили оптимальный угол введения иглы в канал.Величина угла значительно варьирует от 20 до 70 градусов, в среднем он равен45,88 градусов, и в 75% случаев является оптимальным.
Однако Hawkins J. M.et al. (1998) установили, что при более высоком своде полости рта большоенёбное отверстие расположено ближе к зубному ряду, при низком своде −ближе к средней линии [70]. Мак-Дональд Р. Е. (2003) при выполнении небнойанестезии у детей отмечает, что для определения направления хода иглыследует провести воображаемую линию от десневого края последнегопрорезавшегося моляра к средней линии. Иглу следует продвигать дистально,располагая шприц на противоположной стороне [41].Выполнение регионарной блокады при офтальмологических операцияхвсегда ставит задачу определения объема вводимого местного анестетика (МА)ввиду постоянного риска развития проходящей диплопии, которая возникаетпри проникновении МА через нижнюю глазничную щель в орбиту [58,70]. Всвоей работе Coronado G.
C. A. (2008) подтверждает вероятностьпроникновенияместногоанестетикапринебнойблокадечерезнижнеглазничную щель в орбиту. Основываясь на анатомическом положениии среднем объеме крыло-небной ямки, он определяет максимальноеколичество анестетика − 1,2 мл, которое может быть депонировано в ней [64].Немаловажное значение в обеспечении эффективности и безопасности привыполнении регионарных блокад связано с характеристиками используемыхместных анестетиков, к каковым относятся: анальгетический потенциал,длительность латентного периода, продолжительность эффекта и токсичность[32].
В настоящее время в детской практике ввиду наиболее выраженныхположительных фармакологических свойств среди всех местных анестетиковактивно применяется ропивакаин. Продолжительность его действия зависит отпути введения и дозы препарата, и составляет от 4 до 10 часов.
Онмалотоксичен, латентный период составляет 10-15 минут, максимальнаяразовая доза 250 мг, суточная – 800 мг, что по данным Прокопьева М. А. с соавт.(2011) более чем достаточно для офтальмологической практики [40]. В работе27Осипова С. А. с соавт. (2000) отмечается, что использование 0,5% и 0,75%раствора ропивакаина при проводниковой анестезии не приводит кзначительным изменениям артериального давления и частоты сердечныхсокращений, электрокардиографических показателей, сатурации крови. Такжеавторы отмечают, что данный препарат вызывает глубокую и длительнуюанестезию и анальгезию, при этом более быстрое наступление анестезии изначительная ее продолжительность наблюдается при использовании 0,75%раствора препарата [37].
Бачинин Е. А. с соавт. (2017) рекомендуют приоперативном лечении глаукомы применять в качестве МА ропивакаин 0,75% вчистом виде, либо в комбинации с лидокаином. Они утверждают, чтоэффективность анестезии обусловлена быстрым сенсорным блоком (за счетдействия лидокаина) и длительным послеоперационным обезболиванием (засчет действия ропивакаина) [3].28Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.2.1. Общая клиническая характеристика собственных наблюденийВ исследование открытое, сравнительное, рандомизированное, в параллельных группах со случайной выборкой было включено 100 пациентовобоих полов в возрасте от 4-х до 18 лет с оценкой физического состояния пошкале ASA 1-2, которым проводились офтальмологические оперативныевмешательства. Набор материала осуществлялся на базе ГБУЗ «МорозовскаяДГКб» ДЗМ с оформлением информированного согласия (ИС) на участие пациента в исследовании.
К критериям исключения в исследовании отнесены:инфекционный процесс в месте выполнения регионарной блокады; коагулопатии и лечение антикоагулянтами; лимфоаденопатии в области выполнениярегионарной блокады; тяжелые черепно-мозговые травмы и психические заболевания; индивидуальная непереносимость лекарственных средств используемых в исследовании; выраженные нарушения функции почек и печени,сопровождающиеся изменением лабораторных показателей за пределы возрастных референсных значений; все пациенты, имеющие заведомо иммуносупрессивные состояния - как врожденного, так и приобретенного характера,а также отказ от подписания информированного согласия.По группам дети были распределены следующим образом:1-ая группа (П) - севофлуран + пропофол + парацетамол;2-ая группа (ВЛ+ИА) - севофлуран + пропофол + блок Ван-Линта +инфраорбитальная анестезия;3-я группа (ВЛ+ПА) - севофлуран + пропофол + блок Ван-Линта +палатинальная анестезия;4-ая группа (ВЛ+ПА+ИА) - севофлуран + пропофол + блок Ван-Линта +палатинальная анестезия + инфраорбитальная анестезия;5-ая группа (ВЛ+РБА) - севофлуран + пропофол + блок Ван-Линта +ретробульбарная анестезия.Хирургические вмешательства выполнялись согласно принятым и29действующим методикам в клинике, основанным на общемировой практикехирургии при конкретных патологических состояниях.Анестезиологическоеобеспечениепроводилосьпопринятымидействующим протоколам в рамках существующих нормативных положенийпо используемым технологиям и инструкциям к лекарственным препаратам.В качестве местного анестетика использовали ропивакаин гидрохлорид«Наропин Каби», как наиболее предпочтительный по своим характеристикам[40].
Детям до 12 лет применялся 0,5% раствор наропина, старшим пациентам– 0,75%. Объем V(мл) вводимого МА рассчитывался по формуле:V(мл)=Возраст/10 (для введения в полость); V(мл)=Возраст/5 (для подкожноговведения при выполнении блока Ван-Линта).Характеристика больных по возрасту и антропометрическим даннымпредставлена в таблице 1.Таблица 1. Антропометрические данные, длительность анестезии иоперации по группам Me (Q1/Q3)ПоказателиВозраст, годыМасса тела, кгРост, смДлительностьанестезии,минДлительностьоперации,минП6,500(5,50/9,50)27,00(19,00/39,00)130,00(119,00/140,00)50,00(42,50/62,50)32,500(25,00/45,00)ВЛ+ИА6,50(6,00/12,50)30,00(21,50/42,50)127,50(113,00/157,00)65,00(52,50/81,00)45,00(27,50/60,00)ГруппаВЛ+ПА ВЛ+ПА+ИА6,0013,00(5,00/(7,50/13,00)15,00)25,0051,50(18,50/(27,50/42,20)60,00)129,60161.00(115,00/(126,50/157,00)168,00)69,5062,50(52,50/(55,00/75,00)80,00)45,7535,00(30,00/(30,00/47,50)52,50)ВЛ+РБА8,00(5,50/13,00)33,00(20,00/54,50)136,50(119,00/163,00)65,00(52,50/112,50)40,00(32,50/70,00)Межгрупповые достоверные различия по возрасту были отмечены междугруппами П, ВЛ+ИА, ВЛ+ПА и группами ВЛ+ПА+ИА и ВЛ+РБА, а также по30весу и росту между группой ВЛ+ПА+ИА и остальными, по продолжительности анестезии и операции группы были между собой сопоставимы.Однако учитывая, что фармакокинетические показатели использованныхпри анестезии препаратов в исследованной возрастной категории пациентовне имеют существенных различий, можно ожидать, что их эффективностьдолжна быть сопоставима в анализируемых группах.Самой многочисленной патологией (таблица 2), с которой былиобследованы вошедшие в исследование дети, являлось косоглазие – 60 детей(60%), она была превалирующей во всех группах.Таблица 2.
Распределение больных по патологииЗаболеванияКосоглазиеПтозКатарактаНевус коньюктивыХалязион векаНовообразование векаНовообразованиеслезногомясцаНовообразование верхневнутреннего угла орбитыОтслойка сетчаткиМиопияПерелом нижней стенки орбитыСостояние после проникающего раненияглазного яблокаЧисло пациентов по группам (%)П11421ВЛ+ИА ВЛ+ПА ВЛ+ПА+ИА ВЛ+РБА13186121111231111113Всего6043223511472169131Эктропион нижнего векаДистрофия роговицыВсего20202011112020100В группе П, ВЛ+ИА и ВЛ+РБА косоглазие составляло более 50%, в группеВЛ+ПА - 30% и в группе ВЛ+ПА - 90%. В анамнезе вошедших в исследованиедетей были отмечены: синдром Маркуса - Гунна – 1%; ВСД – 2%; миопия –1%; хронический гастрит – 2%; полиноз – 1%; бронхиальная астма – 1%;врожденная деформация грудной клетки – 1%; пищевая аллергия – 1%;аллергия (отек Квинке) на местные анестетики (артикаин) – 1%; синдромВольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) без противопоказаний кардиолога – 1%.Однако во всех случаях при оценке состояния детей перед операцией ианестезией они были отнесены к категории пациентов по шкале ASA 1-2.2.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
