Диссертация (1174240), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Блокада крылонебногоганглия обеспечивает денервацию нервных структур, имеющих отношение кглазу, орбите, параорбитальной клетчатке. Существует несколько методиккрылонебной блокады с разными способами доступа, но небный доступ доступен к выполнению любому анестезиологу, не имеет технических сложностейпри знании анатомических особенностей верхнего неба. Инфраорбитальнаяблокада ротовым доступом также не имеет технических проблем при соблюдении анатомических ориентиров. А применительно к офтальмологии можнодобиться анестезии внутриорбитальных структур и при инфраорбитальнойанестезии. С этой целью нами было внедрено в практику «правило циферблата».
В данном методе имеется инновация применительно к офтальмохирургии, основанная на анатомо-топографических аспектах орбиты. Поэтому учитывая расположение верхней и нижней глазничной щели в проекции циферблата на глазницу, соотношение их переднезадних осей, образующих тупойугол, и определенным образом осуществляемые изменения положения головыпосле введения местного анестетика через нижнюю глазничную щель удаетсяпроводить эффективное управление распространением препарата в парабульбарном пространстве.
Применив «правило циферблата» при выполнении инфраорбитальной анестезии, появилась возможность использовать данную анестезию в окулопластической хирургии, при хирургическом лечении катаракты, косоглазия, новообразований орбиты, при операциях на роговице.100Сочетая комбинированную анестезию (ингаляционную севофлураном ивнутривенную пропофолом) с предлагаемыми вариантами регионарнойанестезии, можно обеспечить достаточный уровень обезболивания даже притаких болезненных оперативных вмешательствах, как энуклеация глазногояблока, эвисцерация, экзентерация, а также при травмах стенок орбиты(нижней и внутренней), при отслойке сетчатки, при хирургической коррекциикосоглазия, при хирургическом лечении миопии, дакриоцистостомии, неговоря уж о тяжелых проникающих ранениях глазного яблока и орбиты(огнестрельные) и т.д. Получается, что арсенал, где можно применитьопределенную комбинацию из предлагаемых блокад, велик.В исследовании была проведена оценка длительности индукции ингаляционной анестезии по группам, анализирована динамика BIS-индекса, данаоценка результатам исследования деятельности дыхательной системы, газообмена и времени, потраченного на выполнения регионарных блокад, рассмотрены результаты КТ - исследования крыло-небной ямки и УЗ-сканированияподглазничной области, были подвергнуты анализу показатели гемодинамикии маркеры стресса, расценивался послеоперационный период (боль, ажитацияи ПОТР), а также состояние диска зрительного нерва и внутриглазного давления до анестезии и после регионарной блокады (или парацетамола).Учитывая, что все пациенты при первом вдохе получали газонаркотическую смесь, содержащую севофлуран в высокой концентрации (8об%), что всочетании с высоким газотоком на вводной анестезии (8 л/мин) давало незначительную по времени продолжительность индукции.Согласно, шкалы мониторирования BIS-индекса, значения исследуемогопоказателя во всех группах, от начала операции и до ее окончания, соответствовали целевым величинам.
Однако, полученные данные свидетельствовалио том, что в группах, где применялась сочетанная анестезия с регионарнымиблоками допустимо использовать еще более низкие концентрации ингаляционного анестетика севофлурана, так как значения BIS-индекса опускались101ниже 40 у.е. Предложенные варианты анестезии имеют достаточный уровеньседации пациентов при выполнении офтальмохирургических вмешательств имогут быть использованы в практике.Все использованные варианты анестезий, несмотря на наличие в ряде случаев на этапах исследования достоверных изменений оцениваемых показателей, наличие респираторного ацидоза и гипервентиляции, позволили обеспечить адекватность газообмена и стабильность внутренней среды организма поданным КОС, поддерживать ВГД в пределах нормы при офтальмохирургических вмешательствах.Учитывая, что выполнение регионарной анестезии занимало минимум времени (в группах ВЛ+ИА, ВЛ+ПА, ВЛ+РБА - 1.2 минуты, а в группеВЛ+ПА+ИА за счет тройного блока - 1.7 минуты), при условии времени экспозиции 10 минут (подтвержденной КТ-исследованием, УЗ-навигацией), отсрочки начала оперативного вмешательства не было.На основании проведенного КТ-исследования можно сказать, что через 5минут после введения контраста, он определялся только в небном канале, ачерез 10 минут препарат выявляется в крыло-небной ямке, следовательно,время экспозиции МА составляет минимум 10 минут.Рассчитанного объема МА, согласно предложенной формуле V(мл)=Возраст/10, было достаточно для обнаружения жидкостного образования вобласти проекции подглазничного отверстия с помощью УЗ-сканирования.Надо отметить, что предлагаемые формулы [V(мл)=Возраст/10 (для введенияв полость) и V(мл)=Возраст/5 (для подкожного введения при выполненииблока Ван-Линта)] не позволяют превысить рекомендуемые инструкциейрасчетные дозы.Исследуемыепациентыисходноимелинормодинамическийтипгемодинамики, за исключением пациентов группы ВЛ+РБА, где изначальноуровень СИ низкий, но относящийся к безопасному минимуму гемодинамики.102При поступлении в операционную пациенты группы ВЛ+ПА+ИА отреагировали повышением САД, ДАД, АДср., а дети группы ВЛ+РБА ответили учащением ЧСС.
Во всех группах начиная с этапа индукции отмечалось снижениепоказателей (САД, ДАД, АДср.), что связано с особенностями фармакокинетики севофлурана и пропофола, обуславливающими более длительное остаточное депрессивное влияние анестетика и гипнотика на сердечно-сосудистуюсистему, и продолжающееся до этапа наложения швов, с которого начиналосьвосстановление показателей, а на этапе восстановления они приближались кизначальным. ЧСС также после индукции имела тенденцию к снижению, однако на этапе выполнения блокады в группах ВЛ+ПА и ВЛ+РБА имелась попытка повышения ЧСС, но с момента начала операции отмечалась стабилизация показателя во всех группах, а начиная с момента наложения швов имеласьтенденция к исходным показателям.
Учитывая сравнительный анализ пяти вариантов анестезии на травматичном этапе можно сказать, что более эффективной была анестезия в группах ВЛ+ПА+ИА и ВЛ+РБА. При этом все вариантыанестезиологического пособия можно считать адекватными. Данных за окулокардиальный рефлекс на этапах исследования ни в одной из групп не был получен.Все исследованные варианты анестезии при офтальмохирургических вмешательствах имели высокую эффективность и достаточный уровень анестезиологической защиты, подтверждаемые динамикой показателей уровня глюкозы, лактата и кортизола в крови на протяжении оперативного вмешательства.
Несмотря на то, что все оцениваемые показатели на протяжении всегоисследования находились в пределах референсных значений наибольшее колебание кортизола (стресс-гормона) отмечалось у пациентов группы П, где неиспользовались регионарные методы анестезии и применялись более высокиедозы ингаляционного анестетика севофлурана, на фоне превентивного введения парацетамола в качестве упреждающей аналгезии.Согласно оценки послеоперационной боли по ВАШ, из 100 исследуемыхпациентов имели достаточную анальгезию - 89% (0б) детей, и 11% больных103отмечали умеренную болезненность (4б). Четыре пациента из группы парацетамола и один ребенок из группы ВЛ+ИА через 30 минут после операции жаловались на дискомфорт, связанный с ощущением инородного тела и чувствомонемения верхней губы соответственно, спустя 2 часа потребовавшие обезболивания из-за появившейся болезненности при движении глаза.
Полное отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде или минимальное егопроявление приводили к ранней активации детей, отсутствию ПОТР и сокращению времени послеоперационного голодания до 1 часа.На основании оценки синдрома посленаркозного возбуждения по шкалеRASS (шкала Ричмонда), посленаркозной агрессии не отмечено ни в одной изнаблюдаемых групп. Из 100 пациентов у 26 человек (26%) в ближайшемпосленаркозном периоде отмечалось возбуждение и беспокойство, при этомбольший процент отмечен в группе П. Проявление данного синдромасоотносится как с действием ингаляционного анестетика севофлурана, так и снедостаточностьюаналгезииунекоторыхбольныхвближайшемпослеоперационном периоде, имевших умеренную болезненность по оценкиболи и потребовавших медикаментозной коррекции в период ажитации.Применение регионарных методов обезболивания позволяет предупредитьразвитиеажитации,благодаряпродленномуобезболиваниювпослеоперационном периоде.Проведенная оценка состояния диска зрительного нерва и внутриглазногодавления показала наличие небольшого венозного спазма, не исключаетсянекоторое увеличение венозного оттока после применения регионарнойанестезии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
