Диссертация (1174238), страница 7

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

По данным многочисленныхисследований, симптомы избыточной дневной сонливости являются частымявлением после инсульта и могут достигать 72% [140, 198, 285]. Очевидно, чтосонливостьнеможетнеоказыватьвлияниянаэффективностьреабилитационного процесса. Так, в исследовании Harris и соавт. былопоказано, что сонливые во время реабилитационных занятий пациентывыписываются с более выраженным неврологическим дефицитом [134].

Кромеэтого, в недавних исследованиях было показано, что у пациентов с инсультомдневной сон между реабилитационными занятиями может положительновоздействовать на восстановление двигательных и когнитивных функций [278,279].Таким образом, влияние нарушений ночного сна на течение и исходмозгового инсульта является своеобразным порочным кругом [232], звеньякоторого схематично представлены на рисунке 1.41Рисунок 1. Порочный круг влияния расстройств сна на течение и исходмозгового инсультаРезюмируя изложенную в обзоре литературы информацию, необходимоостановиться на некоторых моментах.

Учитывая высокую частоту нарушенийструктуры сна, дыхательных и недыхательных расстройств сна, а также их рольв патогенезе МИ, необходимо более глубокое и детальное их изучение свозможностью последующей коррекции с целью улучшению результатовлечения пациентов с острыми ЦВЗ.Несмотря на то, что количество исследований, посвященных нарушениямсна у больных инсультом растет с каждым годом, подавляющее количествоэтих работ посвящено НДВС, в то время как недыхательные расстройства сна инарушения структуры сна остаются малоизученными и недооцененными.

Всвязи с этим, необходимо дальнейшее изучение этой категории нарушений снау пациентов с ОНМК.42Отдельного внимания заслуживает поиск дополнительных методовисследования сна, так как полисомнографическое исследование являетсядорогостоящиминевсегдадоступныминструментомдиагностики.Определение информативности субъективных методов оценки сна с помощьюопросников и шкал у пациентов с МИ может послужить основой для ихиспользования в рутинной клинической практике.Наконец, существует необходимость уточнения влияния ночного сна наотдаленный исход МИ, а также определения прогностической значимостиразличных характеристик сна у больных ОНМК.43Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проводилось на базе отделения реанимации и интенсивнойтерапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращенияГородской клинической больницы №31 г.

Москвы в период с января 2015 г. подекабрь 2016 г. Протокол исследования был одобрен Локальным этическимкомитетом ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России(протокол № 140 от 15.12.2014 г.). Все обследуемые подписали добровольноеинформированное согласие на участие в исследовании.2.1 Материалы исследованияВ исследование были включены две группы обследуемых лиц: основнуюгруппу составили больные в остром периоде МИ, находящиеся в отделенииреанимации и интенсивной терапии для больных с острыми нарушениямимозгового кровообращения ГКБ №31, в контрольную группу вошли здоровыедобровольцы,помещенныедляпроведенияполисомгнографическогоисследования в вышеупомянутое отделение.Критерии включения пациентов в основную группу:возраст от 20 до 90 лет;наличиеострогоинсульта,подтвержденногометодаминейровизуализации (КТ/МРТ головного мозга);тяжесть инсульта по NIHSS ≤ 20 баллов;нахождение пациента в отделении реанимации и интенсивнойтерапии.Критерии исключения пациентов из основной группы:44угнетение сознания (<14 баллов по шкале комы Глазго);сопутствующая церебральная патология;сопутствующие психиатрические заболевания;наличие в анамнезе расстройств сна;психомоторное возбуждение;использование снотворных и седативных препаратов;выраженные речевые расстройства;тяжелые и декомпенсированные сопутствующие заболевания.Критерии включения в контрольную группу:возраст от 20 до 90 лет;отсутствие патологии ЦНС.Критерии исключения из контрольной группы:наличие психиатрических заболеваний;наличие в анамнезе расстройств сна;использование препаратов, влияющих на сон;наличие тяжелых и декомпенсированных заболеваний.Основную группу составили 56 пациентов: 31 мужчина (55%) и 25женщин (45%).

Средний возраст больных составил 63,0±1,6 лет. Средний ИМТв основной группе составил 26,8 ± 0,51 кг/м2,В контрольную группу были включены 28 здоровых добровольцев: 15мужчин (54%) и 13 женщин (46%). Средний возраст в контрольной группесоставил 59,0±1,4 лет. Средний ИМТ в контрольной группе составил 25,2 ± 0,58кг/м2.Исследуемые группы были сопоставимы по полу (критерий хи-квадратПирсона, χ2 = 0,024, df = 1, p = 0,877), возрасту (критерий Стьюдента, t = -1,647,df = 82, p = 0,103) и ИМТ (тест Стьюдента, t = -1,954, df = 82, p = 0,1). Общаяхарактеристика исследуемых групп представлена в таблице 1.45Таблица 1Общая характеристика вошедших в исследование лицОсновная группаКонтрольная группар31/2515/130,87763,0±1,659,0±1,40,10326,8 ± 0,5125,2 ± 0,580,1Пол, м/жВозраст, годыИМТ, кг/м2Клиническаяоценкасостоянияпациентовосновнойгруппыосуществлялась при поступлении, на 21-е сутки заболевания и катамнестически– через 1 год после инсульта.2.2 Методы исследования2.2.1 Общее обследованиеУвсехпациентовустанавливалсянабылоснованииустановленклиническихдиагнозинсульта.Диагноз(остроеразвитиеданныхневрологической симптоматики длительностью не менее 24 часов) при наличииподаннымнейровизуализацииочага,соответствующегоостромуишемическому повреждению или внутримозговому кровоизлиянию.У всех пациентов проведен сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизнисо слов самого пациента или его родственников, исследование соматического иневрологическогостатуса.Дляобъективизациивыраженностиневрологического дефицита использовались шкала инсульта Национальногоинститута здоровья США (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) [62],степени угнетения сознания – шкала комы Глазго (Glasgo Coma Scale, ШКГ)[296], степени функциональной независимости – модифицированная шкалаРэнкина (modified Rankin Scale, mRS) [304].

Основываясь на данныхклиническойкартинызаболевания,сопоставлениясрезультатамиинструментальных и лабораторных методов обследования у пациентов сишемическим инсультом был определен ведущий патогенетический вариантразвития инсульта согласно критериям TOAST [23].46Всем пациентам, вошедшим в основную группу, с целью исключениясоматической патологии в стадии декомпенсации были проведены следующиеисследования: общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови(глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, общий и связанныйбилирубин, АСТ, АЛТ, калий, натрий хлор), исследование кислотно-щелочногосостояния, коагулограмма, общий анализ мочи, электрокардиография в 12-тиотведениях.С целью верификации, уточнения локализации и размеров очагаинсульта, а также выявления сопутствующей церебральной патологии, всемпациентамосновнойнейровизуализационныегруппыисследованияпри–поступлениикомпьтернаявыполнялисьилимагнитно-резонансная томография.КТголовногомозгаосуществляласьспомощью160-срезовогоспирального рентгеновского компьтерного томографа Toshiba Aquilion PRIME160 (Япония).Диагноз инфаркта головного мозга устанавливался на основанииследующих критериев: снижение рентгеновской плотности вещества мозга всоответствии с бассейном пораженного сосуда с наличием или отсутствиеммасс-эффекта на окружающие структуры, снижение дифференцировки междубелым и серым веществом, появление гиперденсивных участков в проекциисредней мозговой артерии [11].

Диагноз внутримозгового кровоизлиянияустанавливался при визуализации очага повышенной плотности веществаголовного мозга с наличием или отсутствием объемного воздействия наликворосодержащие пространства [11].МРТ головного мозга головного мозга выполнялась с помощьютомографа Toshiba Titan (Япония) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл.Исследование проводилось в режимах T1, T2, FLAIR, DWI с построениемADC-карт, T2* в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях.Оценка состояния экстра- и интракраниальных отделов брахиоцефальныхартерий у пациентов с инсультом проводилась методом дуплексного47сканирования с помощью ультразвукового сканера «GE Logiq 9» (США)».Оценивали диаметр и геометрию хода артерий, величину комплекса интимамедиа,наличиеихарактерструктурныхизмененийартерий,атеросклеротических бляшек, тромбов и их гемодинамическую значимость.2.2.2 Оценка снаПолисомнографическоеисследование,включающееэлектроэнцефалографию (2 отведения), электроокулографию (2 канала),электромиографию с подбородочных (2 канала) и передних большеберцовыхмышц (2 канала), электрокардиографию (1 отведение), пульсоксиметрию,регистрацию носового дыхательного воздушного потока и движений груднойклетки и брюшной стенки, проводилось с помощью портативного прибораWeinmannSomnoCheck2R&Kэлектроэнцефалографических,(Германия).Сэлектроокулографическихпомощьюиэлектромиографических данных производилось определение стадий сна.Пульсоксиметрия, регистрация носового дыхательного воздушного потока идвижений грудной клетки и брюшной стенки применялись для регистрациинарушенийдыханиявовремясна.Электромиографияпереднихбольшеберцовых мышц использовалась для регистрации периодическихдвижений нижних конечностей во сне.

Схема проведения ПСГ представлена нарисунке 2.Перед каждым измерением выполнялась биокалибровка сигналов.Стандартное измерение проводилось в ночное время, на протяжении не менее 6часов. Исследования осуществлялись в условиях отделения реанимации иинтенсивной терапии, по стандартной методике для всех обследуемых лиц. Дляпациентов 1 группы полисомнография проводилась в течение первых 7 дней отмомента развития инсульта однократно.48Рисунок 2. Схема проведения полисомнографического исследованияДля визуальной оценки полисомнограмм использовалось программноеобеспечение SOMNOlab 2.19. Анализ полисомнограмм проводился согласностандартным критериям Американской Академии Медицины Сна [53].После идентификации стадий сна проводилось вычисление следующихпараметров:латенция сна (SL) – время от выключения света до возникновенияпервой 30-секундной эпохи сна (засыпания);общая продолжительность (общее время) сна (TST) – суммарнаядлительность всех стадий сна;49эффективность сна (SE) – процент общего времени сна от времени вкровати;латенция быстрого сна (RL) – время от засыпания до возникновенияпервой эпохи REM-cна;абсолютная продолжительность 1, 2, 3 стадий и REM-сна за ночь;относительная продолжительность 1, 2, 3 стадий и REM-сна –процент соответствующей стадии от общей продолжительности сна;продолжительность бодрствования после засыпания (WASO) –суммарная продолжительность пробуждений;индекс активаций (AI) – количество активаций в час;индекс периодических движений конечностей (PLMI) – количествопериодических движений конечностей в час;индекс апноэ-гипопноэ (AHI) – количество эпизодов нарушениядыхания в час.Также после анализа полисомнограмм производилось построениегипнограммы – графика, отражающего структуру ночного сна, длительностьвсех стадий и фаз, а также пробуждений.Субъективная оценка сна проводилась с помощью опросника качествасна Ричардса-Кэмпбэлла однократно после проведения полисомнографии.

Этотопросник был разработан для оценки сна у больных в критическом состоянии,находящихсявотделенияхреанимациииинтенсивнойтерапии.Онпредставляет собой набор из 5 визуальных аналоговых шкал, с помощьюкоторых оценивают воспринимаемую больным глубину сна, длительностьзасыпания, длительность бодрствования, способность к повторному засыпаниюи общее качество сна (см. приложение 3).

Характеристики

Список файлов диссертации